大家晚上好，咱们接着来讲伤寒经方故事。
上次我们讲到仲景先生用大承气汤，把一位老人家因为饮食不当，饮食过于滋腻黏滞导致的不排便不睡觉，这样的一个症状给治好了。
仲景先生擅长治疗大便不通，就是现在咱们说的便秘，很快就传开了。很多人就慕名而来。当然有句话说人老胃先老，大便不通畅便秘的，那个年代还是老年人居多，所以有一阵，每天有很多老年人来看大便不痛快，便秘的问题。
这一天仲景和小虎子还是照常的给大家看病，突然来了两个年轻的人，这两个年轻人大概有个三十岁上下，一男一女一块过来的，见仲景先生后很有礼貌，很客气地向仲景先生施礼问好，然后就和仲景先生说，先生，我们是夫妻，我们听说您治疗大便不通效果特别好，我们特地前来请您诊治。
小虎子听了觉得比较新鲜啊，这都是老年人来治这个病，怎么你们小两口年纪轻轻的来治便秘，这是咋回事呢？
仲景先生让这两个人坐下慢慢说，小伙子，就是这个丈夫，就和仲景先生说起他们生病的原因来。
这小伙子讲，天气凉了就开始秋收了，因为家里很穷，一年到头经常是吃不上，粮食经常是接济不上。那个年代种粮食，既没有化肥，也没有优良的品种，完全就是靠天吃饭，所以粮食的产量不高，一年都一直能吃上粮食，是很困难的。
所以他就想办法种一些产量高的东西。它不是五谷，可也算是粮食么，所以小伙子家就种了很多的红薯。大街上有卖烤红薯的，有的地方也叫地瓜，就种了很多红薯。红薯的产量相对比较高一些，吃的时间就能长一些，种一亩红薯和种一亩小麦，小麦的产量可能很低，吃两月没了，红薯没准能吃上半年。所以种红薯至少能保证有饭吃，不至于饿肚子。
前段时间正好是收红薯的时间，红薯有种的早的，有种的晚的，有早有晚。他们种的可能比较早一些，赶紧挖了就能接济上，不至于让家里没的吃。家里有老人孩子，农活主要是这两个人，年富力强么，主要是这两个年轻人在干。孩子还小干不了，老人可能年龄大了，体质稍微差一点，只能帮个忙，主要是这两个年轻人在干农活，在操劳。
红薯主要是地下长的块根，从地里挖出来还是比较辛苦的，红薯地上的蔓，长的很长，蔓和叶子也是可以吃的。一般来说，在农家，红薯人就吃了，蔓和叶子就是家里养的牲畜，牛马驴猪等，给它们吃。这家人呢很穷，穷的连个牲口也没有，自己能勉强吃上饭就不错了，也养不起。所以为了不浪费，为了能够充分的把自己种的东西都用上，他把地上红薯的蔓和叶子都摘下来，都收拾干净，也当菜来吃。
因为干农活的时候比较辛苦，所以他饭量也比较大，媳妇就把红薯叶子红薯蔓，剁的比较碎一些，做得就像菜饼子一样，窝窝头一样放在锅里蒸熟了，也能当个饭吃。另外把比较大的红薯埋在蒸完红薯叶窝窝头的草木灰了。这样连这个火都不浪费了。余温都不浪费了，埋在里面，过上半天它也就闷熟了，就跟烤红薯一样，就烤熟了。这样锅里蒸的就是红薯叶蔓做的窝窝头，锅底下烤的就是刚挖出的大点的红薯，很香。
吃饭的时候，小伙子饭量大，他也舍不得吃这个红薯，他就吃叶子做的菜饼子，当馒头吃，能吃很多，一锅菜饼子都不怎么够他吃的。说实话这个不怎么充饥。媳妇就把烤好的又香又甜的红薯剥一剥，里面甜甜的肉给孩子吃，给老人吃。媳妇就吃红薯外面的皮，烤的香香的焦焦的，也很好吃。
这小两口都是对孩子很慈爱，对老人很孝顺。这小两口干的是最重的活，吃的最差的饭。一个吃红薯叶子，一个吃红薯皮，相对比较好的肉，黏黏的甜甜的软软的好消化的，都给老人孩子吃了。地里的活因为需要干上一段时间，所以一段时间以来，他们的饮食习惯一直就是这样，男的吃菜饼子，女的吃烤红薯皮，又累又忙，吃的又不太好，发现自己慢慢的就不太对了，有问题了。
小伙子就发现，因为他干活比较累么，他饭量很大，每天一大锅还不够吃的，他就发现自己肚子越来越胀，胀的很，好像里面充满了气一样，其实是那菜饼子在里面消化的不好。媳妇就发现她倒不是肚子胀，但也是不舒服，尤其是到了下午，就明显的头晕脑胀，浑身发热。到了晚上的时候就有点神情恍惚，用她丈夫的话就是，晚上她开始有点说胡话了，她自己都不知道。
因为他们两个都是好几天都不排大便了，就觉得不太对了。听说仲景先生擅长治疗便秘，这两口子就一块来找仲景先生，请仲景先生来给看一看。乡下人也没啥钱，所以来的时候特意带了一筐红薯，作为一个见面礼给仲景先生。
仲景先生听完他们说的，大概心里就有个谱了，就让他们两个都坐好，给看了看脉啊，看看舌象，摸了摸肚子，问了问他们各自的感觉。这个小伙子主要就是肚子胀，其他的还好。而媳妇呢好像主要就是到了晚上，头懵懵的，就觉得自己跟傻了一样，肚子倒是不很胀。
小虎子在旁边想，这几天师父给人家治的便秘，好几个都用的是大承气汤，效果都还不错，那这两个人到底该不该用大承气汤呢？他心里也没底，因为这两个人好像是症状区别还挺明显的，而且致病的原因好像区别也比较大，吃的东西完全不一样。仲景先生就跟着这小两口说，你们呢不要担心，问题还是比较好解决的，比较简单。
然后仲景先生就对小虎子说，要和徒弟讲一讲，这两个病是怎么回事，该怎么治。
仲景先生就说，小伙子啊是比较劳累，比较辛苦，自然饭量大，吃的多，人还是要以五谷为主，可是家里没粮食吃，光吃这个红薯叶子不太管用啊，虽然是吃了一肚子，可其实是不够吃的。吃了一肚子红薯叶子做的窝窝头，其实不能很好的消化吸收，就堵在肚子里。用现在的话讲，这个在消化分解的过程中，容易分解一些气体，容易胀肚子。所以这小伙子就相当于食物残渣和一些郁滞在里面的一些废气堵在肠道里了，就好比放屁也放不出来，大便也通不出来，就堵在那个地方了，是这么一个情况。
因为他吃的这个东西，比较清淡，相对来讲是比较干净的，所以并不是多么黏滞的一个东西，只是堵在那个地方，吃的太多了，消化不了，堵在那里没有及时排出来而已。所以我们主要给他加强肠道的蠕动，就相当于加强腑气下行的力量，六腑以通下为和，这样让他把里面的宿便，不好消化没有完全吸收的食物残渣，排出来就好了。
就对小伙子讲，你这么辛苦还是要稍微吃好一点的，要不你的身体会吃不消的。
仲景对小虎子讲，我们对小伙子用的药，还是用大黄，枳实，厚朴这三味药就可以了。这三味药，大黄主要还是推荡腑气下行。刚才我给大家发了一个大黄的图片，大黄主要是在高原高寒地区生长的，你看它周围的植物长得都很细碎，是一个收藏之象，只有大黄长得特别宽大舒展，很开心的样子。所以大黄的本性就是在比较一个寒凉收藏的环境里，活的很舒展的这么一个状态。他本身就是偏凉偏流通偏舒展的这么一个象。所以大黄对肠道有形的郁滞，有一个非常痛快非常通达的推荡的力量。
食物残渣堆在肠道里，必然会引起气机的凝滞，气机的郁滞，一定会有气郁的因素在里面，所以枳实是破气的，以前我们讲过。枳实破气的效果还是很强的，再加上厚朴，厚朴这味药我们上次也讲过了，是专门来加强肠道蠕动的药。枳实把里面郁结的气给破开，大黄把有形的结滞往下推，然后厚朴再加强肠道的蠕动，这几味药，这几位大菩萨一配合，就把小伙子里面多余的积滞的食物残渣，这些粪便帮他推荡出去，他也就好了。给这小伙子用的方子，它的力量主要就是推荡腑气下行。
因为他的肠道里面相对还是比较清透的，肠粘膜没有黏上，所以郁火不重，也不用芒硝来通透肠粘膜，所以整个方子比大承气汤的力量小一些，取个名字就叫“小承气汤”。
小承气汤主要是针对肠道本身的饮食积滞，宿便，这些有形积滞，从推荡气机流通的角度来治疗，是这么一个方子。它的力量相对比较单一，主要作用的范围就是肠道本身。
师父说完药味的剂量，小虎子就赶紧给小伙子配药，很快就配好了。
接下来仲景先生就和小虎子讲这小伙子的媳妇，这个女人的问题。
仲景先生说这位夫人呢，你看她也很辛苦，家里丈夫对她还是很体贴的，虽然两个人都很辛苦，虽然媳妇吃的是红薯皮，但也比红薯叶子要好一些。因为红薯是在锅底下烤的，烤的有点焦，烤红薯烤熟之后，这个外皮一般烤的有点发黑发黏，焦焦的会有一些油烤出来。所以它是又黏又香，吃起来还是很不错的，很好吃。
但是这个红薯皮可不是吃了一点，这个媳妇主要就是吃红薯皮的，里面可能带上一点红薯肉，可能不是很多。舍不得吃里面的肉，以吃红薯皮为主。因为也在地里劳作，也很辛苦，她吃的也比较多。这样每天吃很多黏黏的东西进去，很黏的东西到肠道里面，农村那时候也不是很讲究，她可能也是连里面的草木灰连碳，烤焦的成黑碳了，她也不在乎都吃了。这样吃到肚子里，比较黏滞的不太干净的东西，而这个东西黏黏的不好消化，就会附着在肠壁黏膜上，让整个肠壁粘膜的气机的通透性，受到一个比较大的影响。
这个丈夫就是小伙子，吃的以红薯叶子为主，所以他没有太黏滞的东西，所以他虽然肚子胀，但是肠道粘膜的通透性还是没有问题的，只是吃的太多，把东西堵在肠子里了，他是这么一个问题。而这个媳妇呢，她吃的量没有她丈夫那么多，比方她丈夫一次吃一锅红薯叶子做的窝窝头，媳妇可能也就吃上一碗的红薯皮。相对吃的量少一些，但是它比较黏，这个就把她肠道粘膜的通透性给影响了。
我们知道通过肠道粘膜能够吸收营养，排出体内代谢产物的这个过程，是伴随着体内水液的流通，肠粘膜气血的流通，一个主要的载体就是体内的津液，就是水。这个媳妇吃的东西太黏滞了，把肠粘膜相当于给粘上了，通透性差了，所以这个水液津液在体内的代谢，尤其在肠道腑气，气机的出入就受到了一个明显的影响。
而在人的体内，水火本身是一体，津液的流通代谢，其实就是体内阳气流通代谢的一个表现形式。当这个津液水液不能正常流通代谢的时候，它必然就会引起体内火气的郁结，引起心火。本来肠道腑气是下行的，有些东西是要排出去的，现在排不出去了，下不去了怎么办呢，被堵在里面了，火气自然就郁在上面了，就会影响人的心神，影响人的神明。到了晚上，这股火气就让人神智变得恍惚，甚至是烦乱，甚至会说胡话。你在医院里如果见到一些长期大便不通的老人，便秘厉害的时候，有时候就会出现这个症状，到了晚上就会说胡话。
中医讲肺与大肠相表里，心与小肠相表里。大便不通主要是大肠的问题，有可能喘不过气来，他会出现哮喘，肺气就不通透了。如果是在小肠这块就黏上了，就不通透了，就会引起心火扰心，就会说胡话，神智失常。这媳妇呢，就是吃的东西太黏滞了，主要把体内的肠道，以小肠为主，大肠肯定也会受影响，整个肠道都会受影响，肠粘膜的通透性变差了，引起的一个体内水火流通不畅，导致火气郁在上面的一个状态。所以对这个媳妇来讲，她不是肠道有多少积滞，她主要是肠黏膜的通透性不好了，导致的这么一个火气郁滞，影响心神的状态。
所以对这个媳妇，我们主要给她泻里面的郁火，然后改善肠道黏膜的通透性。给这个媳妇开的药是大黄，甘草，芒硝，以芒硝为主。因为大黄是通腑泻下的一个常用药，只要是肠道内有积滞，有郁热，有形无形，他都是有效的。他的气很清透，所以无形之热他也能化解流通，他同时味又比较苦，颜色也比较深，有形的结滞他也能推荡下来，非常好的一味药。
甘草呢，因为凡是神智出现异常的患者，一般都是自身的中焦也守不住了。所以稍微加一点甘草，给她守守中焦，不至于乱了分寸。
主要是靠芒硝这味药，芒硝我们上次讲过了，是一个无机盐，通过他来改变肠道内溶液的浓度，来人为的强行改变体内水液或津液的流通状态或流通方向，强行把体内的液体通过芒硝的力量，高浓度的渗透压差，吸收到肠道里来，起到一个借用体内津液来冲刷肠道内粘膜的效果。
这个过程，既把肠道粘膜的通透性恢复了，改善了，同时在这过程中，把体内的郁热也顺便流通出来，排出来了。所以给这个媳妇，主要用芒硝这味药，来给她泻体内的郁火。她的药有甘草，看起来柔和一些，其实这个小方子的力量更大了。它调的范围已经不仅仅是肠道本身了，它严格来说调的是一身三个层次，太阳，阳明，少阳，都调到了。
当然它调的最直接的是阳明太阴和少阳厥阴这两个体系为主，所以这个小方，它其实以阳明太阴，消化道腑气下行为核心，为基础，然后作为起效的一个着力点，其实它调的是全身，把全身的状态都调整了，作用范围其实是很大的。
所以给媳妇开的方子就是大黄，甘草，芒硝。给它起个名字叫“调胃承气汤”。
胃气是个通称，主要还是阳明腑气这一块。说是调胃，其实调的不仅仅是胃，它其实以调胃为主，把全身内外都调了。
如果把这两个人的症状和用的方子做一个比较的话，那么给小伙子用的小承气汤，主要以行气为主的，主要是肚子胀。而给这个媳妇用的调胃承气汤，主要是以芒硝为主，泻内在郁热的。如果这两种情况都兼具，都有的话，其实就是上一次讲过的大承气汤，这两方面的力量都有了。
这个小虎子一听，哦，原来大承气汤是在这两方面的情况都有了，才叫大承气汤。只是肚子胀为主的，用小承气汤给他推荡一下就可以了。要是肠道粘膜被堵了，通透性不好了，里面开始发热了，甚至开始说胡话了，影响心神了，就用调胃承气汤，给他改善肠粘膜的通透性，通腑泻热，原来是这样的。
仲景先生很欣慰，嗯，你总结的不错，就是这样的。
药也开好了，方子也给小虎子讲解完了，仲景先生就嘱咐这小两口，你们回去吃药的时候，只要大便排出来就可以了，药不用非得吃完。仲景那时候用药基本上就是一副药或者顶多两副药，不会开很多药的。都是一剂知两剂已，覆杯而愈。
就是告诫这小两口，虽然是大便不通的一个实证，但是毕竟平时比较劳累辛苦，吃的也不是很好，见好就可以了。不要因为给你药了，你就非得吃完，万一泻的太过了，反而把身体弄虚了，也不好。
这小两口听仲景讲完之后，心里也明白了很多，也很感激，就拿着药千恩万谢的回去了。
小虎子就问，说师父啊，你说这两天来的病人以便秘的居多，有时候你用大承气汤，有时候你用大柴胡汤，有时候你这又用小承气汤或者调胃承气汤，我这分不太清，到底咋用啊。
仲景先生就和小虎子讲，说这几个方子的使用呢，还是有比较明显的区别的。如果病人有明显的一阵一阵的发热，时不时的就热一阵的，以这个症状为主，但是这个大便不通，虽然也有，但是他不觉得有什么痛苦，主要不是以大便不通做为一个最痛苦的一个感觉来主诉来看病的，一般就用大柴胡汤就可以了。也就是在柴胡汤的基础上加上通腑的力量，主要还是气机不通，大便不通还是做为次要的一个问题。
如果主要是以肚子胀为主的大便不通，一般情况下以小承气汤来治疗就足够了。凡是到了晚上容易说胡话，有明显的发热，心烦，下午就加重，这样里面郁热比较重的，以调胃承气汤为主来治疗。大承气汤力量比较大，它就是肚子又胀，里面堵的又厉害，又有郁热，也心烦，甚至晚上也胡言乱语，那么这种情况下才用大承气汤。
如果你把握不住，我到底该不该用大承气汤呢，把握不住的话，可以先给病人先吃一副小承气汤试试，看他有没有放屁，有没有肚子咕咕响，有没有一点好转。如果吃了小承气汤，他放屁了，觉得有点舒服了，有点好转了，这说明他里面确实是有宿便，有郁热，那你就可以继续用大承气汤给他往下通。如果用了小承气汤他马上就拉肚子了，拉的都稀便，软软的，这可能他的脾胃虚，本身底子虚的，他只是没有力量往外排便了，你就不能用大承气汤了，你得用理中丸这样的药了。
小虎子说，哦，明白了师父，原来这个小承气汤还有这个试探的作用，看看到底是不是大承气汤的症状。
仲景先生说，是啊，临床上我们一定要胆大心细，对于把握不准的要小心，可以用这个小承气汤或者小柴胡汤先来试一试。
小虎子很高兴，学到了一个可以先试一试的办法。觉得自己以后即使有把握不准的情况，也多了一个辨别的手段，心里就更有底了。
仲景跟小虎子讲，这些承气汤，它都是比较峻猛的，药力是比较痛快，直来直去的，所以一定要用在真正的肠道腑气有郁结，有瘀滞，粪便下不来的情况才能用。而且用的时候都是，只要大便一通，剩下的药就不要喝了，再喝就容易伤胃气，伤中气，一定要见好就收，千万不要太过。
小虎子一下子把以承气汤为核心的这几个方子，了然于心，觉得自己什么情况用什么方子，都很有把握，很有分寸了。所以有时候临床上的学习也是很有意思，可能你想学什么就会来个什么样的患者。
今天主要给大家讲了这个小承气汤和调胃承气汤。今晚上的课就讲完了。
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