中医书友会第3284期
每天一期,陪伴中医人成长
—本文约2000字,预计阅读6分钟—
一、临证察机,使药要和
说失眠、说甲状腺肿,就要专门的处方,这就是“对病欲愈,执方欲加”。听到甲亢就开一个甲亢的方,病人又说胃痛,加两味胃痛的,又说腰痛再加两味对付腰痛的,现在的很多中医就是这样看病的。
这个与“对病欲愈,执方欲加”有什么区别?这可是下工之所为啊。所以,我们一定要设法避免这样的方法,走另外一条路。这一条路就是“临证察机,使药要和”。
这个“机”是什么呢?这个“机”就是病机。临证的时候,首先是要察明病机,然后再根据这个病机来处方,使方药与病机相契合,这样一个看病的路子就是上工的路子。
“临证察机,使药要和者,似迂而反捷”,这样的方法迂不迂呀?确实好像有点迂。病人来了,还要察什么机。心梗的病人一来我就用益气养阴、活血化瘀的协定方,这个很快呀,还察什么机。但最后的结果呢?恐怕你那个益气养阴、活血化瘀的结果赶不上。这就是“似迂而反捷”。
见一个咽痛,你就清热利咽,玄参、麦冬、桔梗、甘草,行不行呢?这样看起来快,看起来不“迂”,可实际的效果怎么样呢?相信大家都会有经历。
二、病案举例
咽痛病案一
前些天看一个病人,咽喉痛、声音嘶哑,要用笔来代口,浑身没力气,开什么方呢?光有这些还开不出方。你要是急着开什么山豆根、牛蒡子,你就成下工了,因为你“对病欲愈,执方欲加”嘛。你还要“临证察机”,不要急着用山豆根。
当时,我为病人摸脉,发现两尺浮紧,紧属寒,浮是表,浮紧就是表寒,一个典型的太阳伤寒证。太阳伤寒用什么方?用麻黄汤。再看看舌象,舌苔白腻,苔腻是湿,所以病人浑身困倦乏力。于是我给她开了两剂麻黄汤加苍术。
病人是晚上来诊的,诊前已经输过几天抗生素,但丝毫未见效果。开药以后,当晚煎服。第二天上午给我电话,咽痛十去七八,声音已经无碍,两剂尽后,诸证释然。
大家想一想这个病例,明明是咽喉肿痛,用压舌板一看,咽部充血几个“+”,扁桃体肿大,应该清热,应该利咽,应该消肿,可你为什么偏偏不用这些,反而去“火上加油”呢?就是因为这个舌脉显示出病机是表寒,所以,要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去,寒解了,咽喉果然就不痛。
这就是“临证察机,使药要和”。临床诊病就是这么一个过程。古人讲“必伏其所主而先其所因”,就是这个意思。
咽痛病案二
前段时间还看过一个女学生,也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什么程度呢?三天两头要去吊针,要去打青霉素。人家油炸东西,她从那儿经过,咽喉就要肿痛,就要化脓,更别说吃了。现在好啦,不但闻到没问题,吃下去也没问题了。
咽喉肿痛只是一个症状,不是诊断,没有理由就去用山豆根,就去用桔梗。你要获得一个诊断,你的治疗是对诊断负责,而不是对病人说的某个症状负责。
炎症好像两个火,如果真的有火,那就应该清,用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的,你打开火看一看,明明显显的,看得见是红的,摸起来烫手。
人身的火证也是这样,它有它的指征。而我看的这位学生,脸色青青的,唇淡,舌也淡,手冰冷,脉沉细。哪有一点火热的征象?根据这个舌脉,根据这个四诊的材料,这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的,全是牛黄解毒、玄麦甘桔,都在清热利咽。看过这个病人,你就会明白,中医为什么没有疗效?
这个病人我始终都在用扶阳的方法,开始用归芪建中汤,后来用附子理中物。现在,不但咽喉不肿痛,体质也得到全面的改善。
这个例子再一次告诉我们上工与下工的路子,它的区别在哪里。
三、小结
“临证察机”这个路子看起来迂回了,走了弯路,可是最后的结果却快捷得多,这正是"贤者之所得,愚者之所失也”。
直接清热利咽,或者查查药典,看哪味药治咽痛,哪味药有抗菌消炎作用,这样看起来似乎直接一些,快一些,可实际呢?她按照这个路子调了几年都没有调好,从中学一直到大学还在吊针,还在吃牛黄解毒。而在这里仅仅服药一个月,什么都解决了,至少基本解决了,哪一个更快呢?所以,这是“贤者之所得,愚者之所失”。
贤者之所以成为贤者,就是他按照这个方法去做了;而愚者之所以成为愚者,是因为他没有按照这个方法去做,是因为他失去了“临证察机”这个窍诀。
我想,大家从现在开始就应该希望做个贤者,不要做个愚者。而做个贤者的办法就是“临证察机”。今后对每一个病人都要临证察机,开始察不对这没关系,但一定要履行这个步骤,一定要朝着这个方向走。开始的准确性会比较小,也许只有百分之十,但慢慢地就会增加到百分之二三十,到了百分之八九十,十愈八九了,我们就成了上工。大家应该具备这个信心,方法对了、只是时间问题。
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