谢 榆 鲁 璐
（江苏省中医院风湿病科，江苏南京210029）
指导：汪 悦
风湿痹病指由风寒湿热等外邪入侵，闭阻经络关节，气血运行不畅，造成关节红、肿、疼痛的一类疾病。相当于现代医学的类风湿关节炎、银屑病关节炎、脊柱关节病、骨关节炎等风湿免疫病。这类疾病不仅影响生活质量，也带来许多社会经济学问题。
汪悦教授是江苏省名中医，致力于中医临床及教学20余载，积累了丰富的经验。笔者有幸随师侍诊多年，发现其特别善于使用麻黄治疗风湿痹病。其使用麻黄具有明确的用药规范、禁忌及配伍，可以为临床合理化使用麻黄治疗风湿痹病提供参考。现将其使用麻黄的经验介绍如下，以飨读者。
麻黄性辛，味苦，治疗风湿痹病，自古便有使用。《神农本草经》谓其“主中风伤寒头痛……破癥坚积聚”。《伤寒论》《金匮要略》更是记载大量麻黄类方剂，用于治疗疼痛类疾病，足见其在以疼痛为首要表现的风湿痹病中的治疗地位。
汪教授常说：麻黄辛温走散，功专开阻除痹，在风湿痹病的治疗中，其通脉镇痛效果居诸药之首。无论是经方，还是后世之经典方剂，凡治痹名方，其中皆有麻黄。因此，无论患者是表证、里证、阴证、阳证，还是寒证、热证、虚证、实证，只要严格掌握禁忌证，经合理配伍，均可使用，显著增强风湿痹病的治疗效果。
因此，麻黄“风湿痹病，凡疼痛者，能用者皆需用之”。而能与不能，则是汪教授“秘诀”，欲知其中真谛，首先应解除对麻黄的诸多误解。
很多中医学家认为，麻黄药猛性烈，如狼似虎，后世多谓其“劫剂”，用药必须慎之又慎。《伤寒论》列“汗家、淋家、失精家、亡血家、疮家、衄家”等麻黄九禁，更加重了很多医者的担忧。因此，许多医者临床处方，但凡有些许热象、虚象，或体质看上去不够“壮实”的，一律不用，这固然显得更加“安全”，但疗效也因此打了折扣。
汪教授常对学生说，要想用好麻黄，首先要战胜医者自身对麻黄的恐惧感。实际上，麻黄绝非仅有发表之功，而无入里之效。实证宜之，虚证亦宜之：仲景在厥阴证之麻黄附子细辛汤使用麻黄振奋阳气，列桂枝芍药知母汤以疗“身体尪羸”但又“脚肿如脱”的尪痹；王洪绪在阴疽名方“阳和汤”中使用麻黄以开腠解凝，便是明证。徐大椿在《神农本草经百种录》云麻黄“能深入积痰凝血中，凡药力不到之处，此能无微不利也”，诚真言也。可见麻黄一药，不仅开表散邪，更能入里通络，以疗顽疾，不泥表里，皆可用之。
古人所谓麻黄“九禁”，均是体液不足，虚弱之极，而古人又无法监测血压，更不能补液。因此，一旦发汗过度，体液尽失，便会造成容量不足，轻则休克，重则死亡，酿成大祸。而如今，虚极已是罕见，容量更能精确评估。将“九禁”扩大成为凡有虚象，均不用之，是不正确的。
又有医者虑麻黄辛温，不敢用于有热象患者之中，凡是患者发热，或关节肌肉有红肿热痛表现者一律禁之。实际上，麻黄非独治寒痹，热痹亦有良效。《本草正义》既载麻黄“治风热斑疹，热痺不仁”，可谓精辟。仲景之麻黄汤、大青龙汤，皆有“发热”一症；更列“麻黄连轺赤小豆汤”以治“伤寒瘀热在里”身黄之候，后世用其散风除湿，清热止痒，治疗湿热所致皮肤顽疾，获效甚多[1-2]。以上种种，皆可明证，无论寒热，麻黄皆可用之。
观汪教授治痹诸方，但凡疼痛严重，或有肿胀，而无麻黄显著禁忌者（下详），无论寒热虚实，多以麻黄为首。视其严重程度、体质不同而有不同剂量，或6 g，或重至12 g，但必以生药，而非炮制之品。汪教授常针对性地指出：麻黄性烈，方能开阻除痹；炼蜜一浸，烈性全无，平喘尚应，通络无功。今医不察，虑其性猛而以炙药入方，汤液乏效，此之谓也。
所谓“知其不能，方知其能”，之于麻黄，汪教授虽然使用大胆，但绝非猛浪，他常和学生强调，麻黄使用之禁忌，并非“热证”“虚证”，而是要结合现代医学，精细化筛查麻黄禁忌人群。反之，能够准确筛查出麻黄禁用人群，便能更安全有效地应用麻黄。
汪教授说，目前实验及临床证实麻黄有强心、升高血压、兴奋中枢神经系统之药理作用[3]。文献报道中，麻黄类制剂出现的不良反应也以心悸、头疼、失眠、心律失常等心血管、神经系统表现为主[4]。因此，汪教授在已经存在高血压病、冠心病、心律失常、失眠等患者中，往往不使用麻黄，以求得最佳的安全性。其中，高血压、心律失常、冠心病患者严格禁用，而对于失眠患者，则属于“慎用”范畴，如必须使用，汪教授会嘱患者改变用药时间，将原先早-晚服药的传统服法，改为早-中服用，以减少对睡眠的影响，必要时配伍使用龙骨、牡蛎、酸枣仁等安神中药，以期降低失眠发生可能。
除此之外，汪教授还特别强调，使用麻黄需定期检测肝功能。虽然麻黄不似雷公藤、青风藤等药物肝功能损伤发生率较高，但仍有少部分患者会出现肝功能异常之不良反应。甚至有因服用麻黄引起肝功能衰竭的报道[5]，不可不引起重视。
虽然麻黄开阻除痹，得效甚多，但汪教授也时时提醒后学，使用麻黄必须严格遵循中医辨证，否则难尽全功，甚至变生坏证，加重病情。
对于痹证的辨证，首辨虚实，次辨寒热，兼辨风寒湿痰瘀之盛衰，麻黄使用亦如此。以医者常畏之“虚痹””热痹”为例。如痹证日久，耗气伤血，变生虚证，则使用麻黄需配伍黄芪、当归、山药等，可防其耗散过度，免去劫阴动气之虑；若出现阳虚之候，如其人畏寒、肢冷、脉细，则多配伍附子、细辛、淫羊藿、鹿角片等，取“麻黄附子细辛汤”之意，但仍需加用温肾药，不落经典窠臼，以达少火生阳之效。如其人口干、眼干明显，舌质红而少苔少津，则是痹证耗津伤液之兆，麻黄可大胆用之，每伍用麦冬、石斛、党参等生津之品，便不会加重干燥症状。再如热痹，汪教授多师法仲景，取桂枝芍药知母汤意，配伍石膏、知母，或秦艽、忍冬藤等药，温清并施，虽关节燎手不避其辛温，犹气血凝滞不虑其清凉，可收全功。至于其他痹证，医常用之，不多赘言。
除此之外，汪教授还特别强调麻黄用量需结合体质进行辨识，以求得起手安全、高效。譬如风湿痹病辨属实证者，若体格壮实，肌肉丰隆，肤色黝黑，毛孔粗壮，起手便可10～12 g；但如若皮肤白静细腻，毛孔细小，声音不粗犷者，即便辨属实证，麻黄起手也一般在6 g以内，再根据患者用药后的情况进行调整加减。正所谓明确辨证、合理配伍，再个体化调整麻黄使用剂量，是驾驭这味“虎狼之药”的不二法门。
王某，男，38岁。2017年12月10日初诊。
因“双手多关节肿胀、疼痛3月”前来诊治。患者3月前出现对称性双手近端指间、掌指、腕关节梭形肿胀、疼痛，晨僵可达半日，双手活动困难，难以完成工作。外院查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、血沉均明显增高，诊断为“类风湿关节炎”，服用甲氨蝶呤、双氯芬酸钠等药物后出现胃脘不适，故自行停用。刻下：患者双手多关节肿痛明显，活动欠利，屈伸困难，双腕自觉发热，但全身有轻度畏寒。形体壮实、皮肤黝黑，舌质偏红、苔薄，脉弦带滑。辨病当属“尪痹”，辨证为寒热错杂。以桂枝芍药知母汤加减。处方：
麻黄8 g，桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，片姜黄10 g，防风10 g，羌活10 g，石膏15 g，秦艽30 g，忍冬藤20 g，雷公藤6 g，全蝎3 g，生甘草6 g。14剂，日服1剂，分温2服。同时嘱其注意睡眠情况，如出现失眠改为早中服用。
12月24日二诊：患者诉关节疼痛、肿胀、晨僵均较2周前有好转，但仍明显。服药后无心慌、失眠、头痛等不适，但稍有胃脘嘈杂之感。脉滑有减，舌仍偏红。首方有效，但力有不及，拟加强麻黄、雷公藤、忍冬藤、石膏用量，以求重拳猛击、标本同治，同时兼顾脾胃，于上方加量麻黄至12 g、雷公藤至10 g、忍冬藤至30 g、石膏至30 g，加煅瓦楞30 g、乌贼骨30 g、砂仁3 g、山药30 g。再进14剂。
1月7日三诊：服药后，关节肿胀、疼痛明显好转，已能完成部分工作、家务劳作，但完成工作后自觉疲累不堪，余无特殊不适。舌红已减，脉滑未见。后原方加减变化，累治3月，患者关节几无肿痛，仅存稍许晨僵，活动、工作均无受限。汪教授遂逐步减少麻黄用量，调补善后。期间复查肝功能仅谷丙转氨酶（ALT）轻度升高至50 U/mL，未予特殊处理，监测观察后自行降至正常。
按语：该患者辨病属“尪痹”，辨证属“寒热错杂”证，选方“桂枝芍药知母汤”毋庸置疑。但麻黄的用量却有讲究，初诊根据患者病情活动，体质壮实，而无文中所述麻黄之禁忌证，以中等剂量麻黄起手，用至8 g。用药后，观察患者用药反应，病情减轻，但仍有症状，且未出现不良反应后，加量至大剂量12 g，以求重拳猛击，果然用药后症状明显改善。待症状改善、维持后，逐步减少麻黄用量，以顾护正气。用药期间，同时检测肝功能等安全性指标情况。这充分反映了汪教授“衷中参西、古今结合”临证思路，这种结合是深度的——以传统辨证打底，结合现代药理学原理筛查禁忌证，指导药物用量和用药安全性监测，可为合理化应用麻黄这味“虎狼之药”提供参考。
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