患者病历资料:宋某，女,46岁，教师。住院号106403。
主诉:胸背疼痛3月。
简要病史:2009年9月出现胸背疼痛,纳差乏力,考虑肋软骨炎, 在骨科予相应治疗无效。11月行胸部CT检查发现胸腰椎体、锁骨 及骼骨融骨性破坏。11月28日行左锁骨上淋巴结活检术，术后病理 示:左锁骨淋巴结转移性低分化腺癌。ECT及PET-CT检查示:多处 骨转移。后在外院行TXT+DDP化疗2周期，以及89sr(锹)内照射 治疗，后服用吗啡缓释片30 mg ql2ho 2010年2月初出现头痛和复 视，头颅MR示垂体不规则增大,视交叉受压。赴外院行y刀治疗后 返院。
入院时体检:卡氏评分60分，神清，精神差,强迫性半靠位，贫血 貌,浅表淋巴结阴性佐下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。心率95次/ 分。头部、颈部、腰部活动受限，胸腰椎多处压痛( + )、叩击痛(+)。
入院后主要实验室检查:血常规WBC 6. 5X109/L,RBC 3. 66X 1012/Lo 肝肾功能：ALT72.4U/L,SB、IB、cr、BUN 正常。血电解 质:钾 3. 9 mmol/L,钠 130. 1 mmol/L,钙 1. 85 mmol/Lo 心电图示：(1)窦性心动过缓;(2)T波改变。
入院后病情发展及诊治经过：2010年2月16 H-2月20日，行 TXT+DDP化疗。化疗后因胸背部疼痛以及活动受限，采用局部放 疗，以姑息止痛，控制病灶。期间配合甘露醇加地塞米松静滴。经过 放疗后及吗啡缓释片加量内服,仍有疼痛,加用卡马西平100 mg, bid, 2天后，疼痛基本缓解。4月9日出现不明原因过敏，从嘴角开始至全 身出现皮疹，口腔严重溃疡，白细胞、红细胞以及血小板下降,合并肠 道以及肺部感染。体温持续在39.0 °C以上,经泰能、氟康唆等抗感染 治疗后，体温下降。后口腔溃疡严重，难以进食，采用利多卡因含嗽 以及锡类散，西园喉科配制药粉喷洒止痛。2009年11月25日ECT 检查提示颈、胸、腰椎，肋骨、肩胛、骼骨等多处骨破坏。PET-CT显示 为颈7,胸2、4、7、9、10,腰4等多椎体骨质破坏及FDG摄取。
患者疼痛评估程度：
患者是被动体位，难以站立和平卧,疼痛影响睡眠，属于重度 疼痛。
部位:全身多处骨疼痛,以腰背部、左上肢、后期口腔为重。
性质:以持续性慢性疼痛为主,时而有爆发性疼痛。
既往服用镇痛药史:布洛芬、去痛片、双氯芬酸钠等,效果不佳。
原因分析:骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，局部前列腺素及 炎性因子增多是导致骨疼痛的因素。腰背部疼痛系神经受压或侵 犯。口腔内疼痛系黏膜溃疡导致。针对疼痛采取的治疗手段化疗放 疗及核素治疗，激素治疗，甘露醇脱水治疗,双麟酸盐治疗，中医药治 疗（汤剂口服+外用膏贴）止痛药物治疗，心理安慰及开导其他治疗 （抑酸、抗炎、镇咳对症）。
1.化疗采用了 TXT+DDP化疗
这是针对全身骨转移病灶的病因治疗，可有效减轻疼痛,但随着 肿瘤的复发和进展疼痛复发率高。本患者经过几次化疗后胸部疼痛 有所减轻。但是因为患者体质下降以及骨髓抑制等副作用的出现, 无法继续进行化疗。
2.放疗以及核素治疗
（1） 入院前已行89sr（锹）内照射，对全身骨疼痛的缓解起到一定 的作用，对病灶有一定的治疗效果。本治疗对于常见肿瘤骨转移的 疼痛缓解有效率分别为：肺癌86. 7%,乳腺癌89. 4%,前列腺癌 95%,鼻咽癌92%,直肠癌87.5%,食道癌80%,原发病灶不明的骨 转移可达到83. 3%,也可与唆来麟酸类药物协同治疗，增加疗效。间 隔3〜5月可重复。
（2） 伽马刀治疗垂体病灶，明显地缓解了头痛，复视消失。
（3） 胸腰椎部位放疗，对于病灶的控制作用明显，照射部位疼痛 明显减轻。（放疗初期有疼痛加重情况，估计和神经水肿有关）
3.激素及甘露醇治疗
在头痛时采用激素加甘露醇治疗，脱水，降低颅内压，起到良好 的治疗效果。但是只是短暂应用，暂时减轻头痛，需配合其他治疗一 起。在胸腰椎放疗的早期，疼痛加重，采用激素加甘露醇，以减轻肿 瘤压迫神经以及神经自身水肿导致的压迫。
4.双勝酸盐治疗
采用了第三代晚来麟酸，每月1次,4mg。连续使用了 5次。配 合全身放疗起到较好的止痛效果。双麟酸盐是一类结构与焦磷酸类 似的盐类，对骨组织有选择性吸附作用,通过防止羟灰石结晶溶解和 直接强力抑制破骨细胞活性来控制骨破坏，延迟和防止骨转移的继 续恶化。
5.中医药治疗
采用了口服中药汤剂补肾填髓，强筋壮骨，扶正固本;解毒通络 止痛以治标急。外用膏贴,蟾乌巴布膏外用对于局部疼痛效果尚可。
6・止痛药物治疗
止痛药物加减调整经过
2.9〜2. 17 美施康定 30mg,ql2ho
2.17-2. 27颈背部疼痛 美施康定60mg,ql2h；消炎痛25mg,tido
2.27〜3. 29放疗才开始疼痛未控制，因放疗搬动，疼痛有所加 重。美施康定90mg,ql2ho
3.12-4. 7出现背部电击样疼痛 卡马西平100mg,tido
3.29-4. 13放疗起效，疼痛减轻 美施康定60mg,ql2ho
4.7〜4. 14仍有偶发背部电击样疼痛 卡马西平200 mg, tido
4.14因过敏性皮炎停用全部口服的止痛药物。
其夜间常间断使用吗啡针10mg皮下注射，或泰勒宁5mg 口服, 或双氯芬酸钠1枚塞肛。
美施康定剂量调整过程
日期 疗前NRS 剂量调整 疗后NRS
2月9日 6 美施康定30mg,ql2h 2
2月17日 4 美施康定60mg,ql2h+口引噪美辛25mg,tid 1
2月27日 5 美施康定90mg,ql2h 2
3月12日 4 卡马西平100mg,tid 3
3月29日 2 美施康定60mg,ql2h 2
4月7日 3 卡马西平200mg,tid 1
4月14日 1 全部口服药物停用 0
7 .心理安慰及开导
采用心理治疗会减轻心理问题对疼痛的影响，可提高镇痛效果 和患者的生命质量。
8.其他治疗
潘托拉哩抑酸，减轻胃酸导致的烧灼痛。各类抗生素抗感染减 少炎症带来的疼痛。可待因镇咳，减轻激烈咳嗽引起的牵拉痛。利 多卡因含嗽,局部止痛良好起效快，维持时间不长。黄山西园喉科中 药秘制配方，喷洒患处，促进黏膜修复。磺胺唆嚏银、红霉素外用皮 肤破溃处。
对本患者总体治疗的体会 ——个体化综合治疗至关重要！
综合地运用了化放疗、核素治疗、甘露醇激素治疗、双麟酸盐治 疗,合理及时地调整吗啡类药物的剂量，并适时加用卡马西平消炎 痛，引进中医药的汤剂口服和外用膏贴,配合心理安慰开导的干预措 施。在抑酸、抗炎、镇咳等对症治疗配合下，使得患者复合多发性疼 痛得到良好的控制。
（本文于2010—05—26发表于好大夫网站）
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