关键词：股骨头失稳，股髋撞击综合征，骨性关节炎，盂唇软骨损伤
翻译：张蕾蕾（洛阳正骨医院股骨头坏死科）
审校：陈献韬（洛阳正骨医院股骨头坏死科）
动画提供：姚晨（江苏省中医院）
股髋撞击综合征是骨科医生耳熟能详的名词，但不同的撞击机制所引起的髋臼软骨损伤鲜有深入思考。本文分析了不同撞击模式引起软骨损伤的原理，解释了本病和骨性关节炎的内在联系。
本文看点如下：
1.凸轮型与钳夹型两种类型的股髋撞击综合征，股骨头在髋臼内的运动轨迹不同，引起不同部位、不同程度的软骨损伤。
2.股骨头的失稳可能会随着头臼位置关系的变化而发生剪切力的增加。
3.和关节置换术后的磨损模式相同，股骨头软骨在髋臼紧密接触的位置发生充分磨损。
——陈献韬
摘 要
股髋撞击综合征是在股骨近端与髋臼边缘机械性碰撞、导致相邻和对侧髋臼损伤条件下发生的。越来越多的证据表明，凸轮型撞击和骨性关节炎的发生存在一定的关系，钳夹型可能少一些。
已经有结果表明，消除撞击的手术能改善髋关节功能、减轻疼痛。直观地说，手术干预有助于防止髋关节软骨的进一步退变。然而，迄今为止现有的文献研究却没有证据来支持证实这样的结果。因此，撞击本身似乎不是引起骨关节炎的充分原因。
经过多年观察，我们发现凸轮型股髋撞击综合征患者的股骨头向前上方滑动；同样的，在钳夹型患者中我们也发现类似现象，但病例数量相对较少，钳夹型患者中股骨头可向后和内侧移位。在以往文献研究中，股骨头的移位被认为是由髋关节骨关节炎引起的或者被认为是髋关节骨关节炎发展的一部分。但现在我们认为，这种移位是由撞击引起的，股骨头游走在撞击相关部位，造成软骨损伤。在凸轮型中损伤部位可能是前外侧，而在钳夹型中则是后内侧，特别是在凸轮型患者中可造成压力明显增加。这种移位甚至可能导致股骨头在髋臼内不稳定，进一步导致剪切力增加。因此我们推测，撞击可能通过移位和可能存在的股骨头失稳导致骨关节炎。检测和量化这些现象就显得十分重要，它可以为保髋手术提供新的思路。
前 言
股骨近端撞击综合征（FAI）是股骨头颈部与髋臼边缘机械碰撞，导致相邻和对侧髋臼软骨发生损伤。在过去的二十年中，它被认为是导致髋关节骨性关节炎（OA）的主要原因。FAI主要有两种不同的机制，而临床上更多的FAI患者则是两种类型的混合：
在凸轮型FAI中，股骨头颈交界处的骨性畸形在髋关节屈曲时进入髋关节，反复撞击髋臼盂唇，引起前盂唇撕裂损伤，并造成髋臼周围软骨撕脱，即所谓的“地毯现象”。原理如下：
在钳夹型FAI中，因为由于髋臼内陷、髋臼后倾等导致的髋臼过度包容，使股骨头、颈紧靠髋臼缘，造成一个非常大的股头偏心距畸形或股骨颈相对变宽、变短。钳夹型FAI的发生比凸轮型的撞击的情况要简单一些，而且较少见。一般来说，撞击部位位于髋臼前外侧，造成撞击部位盂唇硬化，但是局部损伤较小，对侧软骨损伤要比盂唇损伤发生更加靠后。原理如下：
一般来讲，骨性关节炎（OA）的发生机制尤其是髋关节骨性关节炎（HOA）的发生机制目前还未完全明了。造成OA原因是多方面的而且非常普遍。本病和关节形状密切相关，并似乎具有高度遗传性，同时主要与生物力学存在密切关系。一般认为FAI和髋关节骨关节炎（OA）的发展之间的力学关系是这样：凸轮型FAI继发OA一般被认为是由髋臼边缘盂唇和软骨，或者两者任何一方因撞击反复性损伤造成的；而在钳夹型FAI中，股骨头前上部覆盖增加造成髋臼反复摩擦而损伤。以往的回顾性和前瞻性研究表明，FAI患者多合并OA，反之亦然。目前钳夹型FAI与OA的发展关系尚未明确。由于单独的钳夹型FAI病例比较少见，仅占FAI的7％，因此凸轮型造成的损伤可能是FAI引起OA的主要因素。
已经有研究表明，消除撞击的手术能改善功能、减轻疼痛。开放手术和关节镜手术都能达到较好的疗效。直观上讲，外科手术能够消除撞击，减少软组织结构的继发性损伤，避免髋关节进一步退变，从而阻止OA的发生。然而，迄今为止的现有的文献研究却没有证据来支持证实这样的结果。因此，FAI本身似乎并不是引起骨关节炎的充分原因。所以从目前研究来讲，新的发病学说的应运而生，似乎显得尤为必要。
假 说
经过多年观察，我们发现了一个现象：在凸轮型FAI引起的骨关节炎患者中，股骨头向前上可过度滑动。这在晚期骨关节炎的X线片（图1a和b）中很容易地看到，而在早期骨关节炎中较少见（图2a和b）。
图1 67岁男性病人的骨盆正位和髋关节侧位片，右侧髋关节骨性关节炎，股骨头前外侧可见明显的偏移
图2 53岁男性病人的骨盆正位和髋关节侧位片，右髋典型的凸轮型撞击，髋臼包容欠佳，早期的骨性关节炎，但没有明显的关节不匹配
但是，在FAI患者的关节MRI图像中很容易看到，在早期阶段更为常见。当股骨头“滑进”髋臼前外侧的损伤区域，关节后方间隙增大（图3）。同样的，在钳夹型患者中我们也发现类似现象，但病例数量相对较少，钳夹型FAI患者中股骨头可向后内移位(图4a and b)。股骨头滑动作为髋关节骨关节炎的发生机制之一早已有文献记载并被研究多年。目前主流观点认为，它是由骨关节炎引起的或者是骨关节炎发展过程中的一部分。在上世纪，股骨头的滑动就已经有文献报道。只是近些年研究较少，但是在许多髋关节骨性关节炎的X光片上可以明显看到。股骨头的移位和不稳定在髋关节发育不良中是广为周知的现象，有时称为“偏移”。
图3 对图2患者关节矢状面MRI。可见关节后方和股骨头前移造成的软骨可见损伤。
图4 62岁男性骨盆正骨和侧位片，右髋关节骨性关节炎，明显可见股骨头中间和后方偏移
这里所说的股骨头滑动是由骨质“缺损”引起的，而不是由软骨缺损造成的。和FAI类似，髋关节发育不良也与髋关节HOA的发展密切相关，尽管它的存在并不能预测疾病的发展。我们认为，股骨头滑动是由FAI引起的，致使股骨头游走在与FAI相关的软骨损伤区域。在凸轮型中损伤部位位于前外侧，而在钳夹型中则是后内侧，它导致股骨头在关节中的接触面积显著减小，因而造成该区域的压力明显增加。股骨头在髋臼中的失稳可能会随着头和髋臼的位置关系变化而发生剪切力的增加。众所周知，软骨不耐受剪切力，并且它是最可能损坏软骨的力量。因此我们推测，撞击可能通过股骨头滑动和可能存在的股骨头失稳进而导致骨关节炎的发生。
并 发 症
在Ganz等人发表的“髋关节骨性关节炎的病因学”研究中，他们认为：“凸轮型FAI不会发生前上方的髋关节OA，且钳夹型FAI也不会发生后下方和中心型的髋关节OA。在他的研究中，他实际上描述了我们的所观察到的现象。显而易见，在直立行走步态的现代人类中，凸轮型FAI病人股骨头滑动引起的软骨前上方损伤明显超过后下方，这就同时解释了为什么凸轮型FAI与OA的发展更为密切。这种移位和/或不稳定性就很容易解释：尤其在凸轮型FAI，为什么仅仅通过治疗FAI而无法停止OA发展的原因。这也同样解释了因FAI导致前倾的髋关节会逐步发展为OA。
在“新”发现的股骨头向髋臼前上方移位的部位，股骨头与髋臼软骨之间的接触面积明显降低，相应的压力和剪切力就更高。此外，凸轮型撞击病例中，股骨头失稳可以快速增加剪切力，相反在钳夹型中这种剪切力较小，这就解释这两种类型与OA关系的不同。在文献中，这种影响已经被描述为“不稳定”。骨关节炎之所以能够进一步发展，不是与持续性的撞击有关，而是和（FAI）软骨缺损边缘的压应力大大增加有关。这和关节置换术后的磨损模式一样，股骨头软骨在髋臼接触紧密的位置发生充分磨损（图5）。
图5 典型骨性关节炎患者的股骨头，和髋臼前部紧密接触的部位可见明显的机械性磨损
股骨头在髋臼移位中的定量是很困难的，更不用说存在微小不稳定，但理论上可以通过测量头部在髋臼中的位移来完成。然而，迄今尚未有具体的测量方法。检测股骨头的偏移和失稳在FAI的未来治疗中显得非常重要，因为它不仅能预测OA的发展，而且有助于确定治疗的时机。换句话说，它能够使早期骨关节炎的治疗新方法成为可能，为髋关节保守手术提供新思路。
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