妊娠期特发性短暂性骨质疏松症

葡萄牙de Tondela-Viseu中心医院骨科Frederico Paiva研究团队报告了1例妊娠导致特发性短暂性骨质疏松症，告诫如下：

Despite rare and temporary, transient idiopathic osteoporosis is present in a small number of pregnant women and diagnosis is important in order to choose the correct treatment and avoid complications such as fractures, before or during childbirth.尽管发病罕见且短暂，但在少数孕妇中存在一过性特发性骨质疏松症，为了选择正确的治疗方法，避免在分娩前或分娩期间发生骨折等并发症，诊断是很重要的。

摘要：特发性短暂性骨质疏松症（ITO）是一种罕见的疾病，可能发生在妊娠期间，通常出现在妊娠晚期（后3个月），通常是排除性诊断。当出现在髋部时，常以关节疼痛、步态跛行和保留关节间隙的股骨头骨质疏松为特征。这些早期的临床表现和放射学信号改变可能与无菌性坏死、感染或骨肿瘤的征象相混淆，因此排除这些鉴别诊断很重要。TIO完全缓解通常会持续很长时间，可能需要6个月至1~2年的时间。

本文报告了一个48岁的高加索孕妇的病例，她表现为非创伤性左髋部疼痛，在排除关节感染和肿瘤性疾病后，我们怀疑是这种不太常见的特发性短暂性骨质疏松症。待孕妇分娩后所做的磁共振成像图像结果也支持这一诊断，而且产后2年，临床和影像学均恢复正常，无并发症发生。

结论：在妊娠期间，由于股骨近端短暂的骨质疏松性损伤，很少发生髋部疼痛。它在妊娠晚期更为频繁，尽管它在分娩后的几个月里自行消退，但我们应该始终意识到这些不太可能的诊断。

关键词：髋部疼痛、怀孕、短暂性骨质疏松症

导致孕妇骨密度下降的原因至今仍未完全确定。通常人们认为，婴儿体重增加、钙需求量增加以及妊娠期间发生的荷尔蒙变化增加了关节上的负荷，这可能会对其产生造成了累积性影响。这种发现多见于股骨近端，但也可能影响其他解剖部位，如髋臼、膝关节、距骨，甚至椎体。放射性检查可能在后期显示骨密度有明显的降低迹象，但磁共振成像(MRI)是实现更准确诊断的首选检查。

这是一个高加索女性，48岁，未分娩，怀孕晚期，表现为非外伤性、进行性左髋部疼痛。她没有相关的病史，没有提到通常的药物治疗(怀孕前或怀孕期间)，也没有吸烟或饮酒的习惯。

2012年4月，她再次来到圣特奥托尼奥医院(São Teotónio's Hospital-Viseu)急诊室，以左大腿疼痛为主诉，从妊娠第8个月开始，逐渐加重，无外伤史，否认发烧或体重减轻病史。体格检查显示屈髋120°以上，内旋时髋关节疼痛，无其他症状，四肢无运动或感觉障碍。X线片显示股骨头有明显的低透明区域(图1A)，超声显示中度关节积液。另外我们还对她进行了甲状腺功能和炎症标志物的血液学检查，结果提示这些都是正常的。我们建议她出院后保守治疗，建议拄双拐调整步态避免左下肢负重，通过服用止痛药缓解疼痛。我们一直在密切观察她的病情变化，并作为门诊病人继续治疗。在观察病情期间，我们研究了她全面的类风湿和骨代谢的情况，结果并没有异常。考虑到这些病例存在股骨近端骨折的高风险，患者选择于2012年5月妊娠43周时进行了剖腹产，术后没有并发症。在分娩后的2-3周内，患者仍然有左髋部疼痛症状，复查X光检查显示股骨头内侧有一个小的透亮带(2 cm×2 cm)(图1B)，为了进一步确定病变的特征，进行了MRI检查(图2)。

检查报告股骨头T1为低信号区，T2为高信号，过渡至左侧股骨头-干骺端区，大小为3 cm×4 cm，关节仍有积液。在她的全科医生的随访中，还进行了双能X线骨密度仪(DEXA)评估，股骨颈和腰椎的T值分别为-2.8和-2.1。在排除了其他可能的诊断后，暂时性妊娠相关骨质疏松症的存在被认为更有可能存在，并继续保持警惕和保守治疗。

2014年2月(产后20个月)，她的症状有了相当大的改善，左髋关节活动度/功能良好，不需要助行，第二次MRI显示关节内游离积液量减少，影响几乎整个左侧股骨头的广泛信号也逐渐缩小，大小为1 cm×2 cm(图3)。她在我们的门诊会诊中保持随访，并在2014年4月完全没有了最初的临床表现。

讨论

短暂性特发性骨质疏松症是一种主要影响孕妇、产后妇女或中年男性的疾病，具有三个阶段特定的临床和影像学特征。第一阶段，患者表现为髋部疼痛和步态受限，甚至可能一瘸一拐。X线片通常不显示任何变化，MRI显示弥漫性骨水肿。第二阶段，疼痛主诉加重，影像学检查显示X线片上有低透明区域，关节间隙保持不变，MRI上存在T1和T2的低信号病变，没有股骨头塌陷。第三阶段，主诉疼痛减轻，MRI显示在接下来的几个月里骨质有逐渐改善的趋势。在早期阶段，它可能与其他依靠侵入性检查进行诊断的疾病相混淆，因此，了解最初的症状及其进展可以使患者免于不必要的程序或治疗。与ITO主要的鉴别诊断包括骨髓炎、炎性/化脓性关节炎、肿瘤、应力性骨折和缺血性坏死。有助于将这种病理改变与骨坏死区分开来的主诉之一是突然发作的疼痛，且可通过休息来改善这些症状，与骨坏死不同，骨坏死疼痛的发作是隐匿的，且不会随着休息而改善。目前，磁共振是ITO最敏感、最特异性的检查。在现有能获得的图像中，除了上述改变外，后期广泛的弥漫性骨髓水肿和软骨下塌陷的存在有助于将这种病理与缺血性坏死区分开来。实验室检查通常不会有相关显著的变化。虽然罕见，但骨折是可能的，双侧髋部骨折的病例已不止一次被报道。它可能发生在分娩之前，甚至在分娩过程中，没有相关的创伤，因此为了降低这种可能性，剖腹产是分娩的最佳选择。

特发性骨质疏松症的初步治疗包括休息、非负重和与止痛或非甾体抗炎药相关的理疗。研究表明，在饮食中加入富含钙的食物，以及预先加入维生素D和双膦酸盐等佐剂，可以减少不适并加速愈合过程。在没有骨折的情况下，选择行保守治疗通常可以获得最佳的效果。通常情况下，产后9个月到1年后，症状完全痊愈是正常的结果。

结论

髋部疼痛在妊娠期可相对频繁地发生，尤其是在妊娠晚期，多为机械性因素所致，如果症状持续，则应进行完整的锻炼和明确诊断。如果排除了更可能的病变，包括骨坏死、化脓性关节炎，甚至肿瘤病变，应该怀疑其他不太可能的疾病，如短暂性骨质疏松症。特发性短暂性骨质疏松症是一种罕见的疾病，虽然目前对其病因尚无明确证据，但此类描述其临床表现的报道可能有助于提高诊断敏感度，促使对其起源、演变和治疗进行全面阐明。