如此小面积股骨头坏死为何做了大手术？

在很多人的认知里，似乎小病就不用做手术。

其实，这个“小”，需要正确理解：对身体影响小的自然是小病，但更重要的是看未来会不会带来严重后果。

今天介绍的病例就很有意思。

病人男性，29岁，既往体健，否认烟、酒嗜好，9年前行腰椎压缩手术，否认其他手术外伤史。入院前2天前感左大腿内侧疼痛不适，活动时、劳累后加重，在郑州某医院MRI检查确诊为“双侧股骨头坏死”。

患者MRI检查如下：

双侧股骨头坏死，左侧明显骨髓水肿

千万不可轻视任意一例股骨头坏死：右侧股骨头坏死没有任何症状，左侧股骨头因为有了明显的骨髓水肿，才产生了疼痛，而且仅仅数天。

从某种意义上讲，股骨头坏死犹如一颗定时炸弹，早期坏死没有任何症状，只有坏死发展到一定阶段，比如：广泛骨髓水肿、或滑膜增生大量积液、或股骨头内骨小梁断裂、或关节软骨受损、或关节间隙变窄等情况，方能表现出疼痛、功能受限。所以，对于可疑的股骨头坏死，没啥说的，一律要做磁共振检查。

到医院就怀疑医生过度检查的患者，真的需要自求多福。其实，笔者在临床上还是很感谢对医生信任的病人，交流容易了，病也就好治了。

很多时候，CT检查具有清晰、直观的突出优势，能够透过磁共振“骨髓水肿的迷雾”，显露骨头的真相，如下图：

如上所见，右侧股骨头负重区骨密度不均，但尚未出现明显囊性变；左侧股骨头如光标所指，已经有数个空洞了，关节面出现了节裂影：软骨已经受损。

尽管已有的影像检查很清晰明了，我们依然建议病人进一步做X线检查：一者，可以观察股骨头的大体形态结构，判断股骨头的包容、关节间隙；二者，也可以留下第一时间的病情记录，便于日后随访对比，要不然每次都做CT或者MRI检查，成本会明显偏高。

患者X线如下：

双侧股骨头负重区骨密度不均，左侧(L)股骨头关节面有裂隙

考虑到病人左侧股骨头已经处于塌陷的危险，我们建议患者行手术修补治疗。因为股骨头空洞位于股骨头顶部，常规的手术入路难以显露病灶，因此具体的手术方式选择外科脱位植骨修补。

右侧股骨头尚无症状，且范围较小，关节面暂时稳定，考虑到双侧手术对生活的严重影响，右侧股骨头行“冲击波+中西药物综合疗法”，以便在左侧术后数天能下床行走，加速康复，减少卧床并发症。

手术中的图像很震撼，但不建议非医学专业网友观看，以免造成惊吓：

胆肥者戳

点亮图片

图中红圈区域为正常软骨：光洁如玉；蓝色箭头指示区域为软骨退变区，由于软骨的营养基本来自软骨与软骨下骨的移行血管（主页搜索Trueta教授：成年男性股骨头的血管解剖），因此股骨头坏死软骨退变常常意味着软骨下骨的断裂或塌陷。

术中见股骨头最顶部的软骨是“浮动的”，也就意味着局部软骨和软骨下骨已经分离，塌陷是分分秒秒的事：

浮动的软骨

很多病人，非常纠结自己到底是几期几型，这个问题实在没有太大的意义。分期分型是指导医生选择治疗方案的大致依据，但不能囊括所有的病例，或者说所有的病例不能按照分期分型来选择治疗方法，不然就成了“按图索骥”。就本病例而言，小范围软骨已经分离，X线未见明显塌陷，但CT已经显示空洞，介于2~3期过渡地带：所以，最重要的是判断病情的走势，及时阻止病情发展。

由于其面积较小，尽快修复还是很值得的，术后片：

术后6个月，双侧股骨头尚稳定，如下：

右侧股骨头外形规整，骨密度提高，坏死区缩小：冲击波+药物治疗有效；左侧股骨头陶瓷骨植入，颗粒影消失，提示植骨成活，关节面暂未见进一步塌陷。

“勿以善小而不为”，体现在股骨头坏死的治疗中，或许是对“未病先防、已病防变”的最好诠释。

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额外福利

不要被X线、MRI蒙蔽双眼，CT检查很独立、很客观、很必要：

所示股骨头坏死正位片未见明显塌陷，仅关节间隙略窄，但实际中股骨头负重区软骨大面积剥脱。