在很多人的认知里,似乎小病就不用做手术。
其实,这个“小”,需要正确理解:对身体影响小的自然是小病,但更重要的是看未来会不会带来严重后果。
今天介绍的病例就很有意思。
患者MRI检查如下:
千万不可轻视任意一例股骨头坏死:右侧股骨头坏死没有任何症状,左侧股骨头因为有了明显的骨髓水肿,才产生了疼痛,而且仅仅数天。
从某种意义上讲,股骨头坏死犹如一颗定时炸弹,早期坏死没有任何症状,只有坏死发展到一定阶段,比如:广泛骨髓水肿、或滑膜增生大量积液、或股骨头内骨小梁断裂、或关节软骨受损、或关节间隙变窄等情况,方能表现出疼痛、功能受限。所以,对于可疑的股骨头坏死,没啥说的,一律要做磁共振检查。
到医院就怀疑医生过度检查的患者,真的需要自求多福。其实,笔者在临床上还是很感谢对医生信任的病人,交流容易了,病也就好治了。
很多时候,CT检查具有清晰、直观的突出优势,能够透过磁共振“骨髓水肿的迷雾”,显露骨头的真相,如下图:
如上所见,右侧股骨头负重区骨密度不均,但尚未出现明显囊性变;左侧股骨头如光标所指,已经有数个空洞了,关节面出现了节裂影:软骨已经受损。
尽管已有的影像检查很清晰明了,我们依然建议病人进一步做X线检查:一者,可以观察股骨头的大体形态结构,判断股骨头的包容、关节间隙;二者,也可以留下第一时间的病情记录,便于日后随访对比,要不然每次都做CT或者MRI检查,成本会明显偏高。
患者X线如下:
考虑到病人左侧股骨头已经处于塌陷的危险,我们建议患者行手术修补治疗。因为股骨头空洞位于股骨头顶部,常规的手术入路难以显露病灶,因此具体的手术方式选择外科脱位植骨修补。
右侧股骨头尚无症状,且范围较小,关节面暂时稳定,考虑到双侧手术对生活的严重影响,右侧股骨头行“冲击波+中西药物综合疗法”,以便在左侧术后数天能下床行走,加速康复,减少卧床并发症。
图中红圈区域为正常软骨:光洁如玉;蓝色箭头指示区域为软骨退变区,由于软骨的营养基本来自软骨与软骨下骨的移行血管(主页搜索Trueta教授:成年男性股骨头的血管解剖),因此股骨头坏死软骨退变常常意味着软骨下骨的断裂或塌陷。
术中见股骨头最顶部的软骨是“浮动的”,也就意味着局部软骨和软骨下骨已经分离,塌陷是分分秒秒的事:
浮动的软骨
很多病人,非常纠结自己到底是几期几型,这个问题实在没有太大的意义。分期分型是指导医生选择治疗方案的大致依据,但不能囊括所有的病例,或者说所有的病例不能按照分期分型来选择治疗方法,不然就成了“按图索骥”。就本病例而言,小范围软骨已经分离,X线未见明显塌陷,但CT已经显示空洞,介于2~3期过渡地带:所以,最重要的是判断病情的走势,及时阻止病情发展。
由于其面积较小,尽快修复还是很值得的,术后片:
右侧股骨头外形规整,骨密度提高,坏死区缩小:冲击波+药物治疗有效;左侧股骨头陶瓷骨植入,颗粒影消失,提示植骨成活,关节面暂未见进一步塌陷。
“勿以善小而不为”,体现在股骨头坏死的治疗中,或许是对“未病先防、已病防变”的最好诠释。
额外福利
所示股骨头坏死正位片未见明显塌陷,仅关节间隙略窄,但实际中股骨头负重区软骨大面积剥脱。
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