2010年,4月10日,上午10点左右。
俄罗斯西南部城市斯摩棱斯克,天气阴霾,气氛压抑。
比起糟糕的天气来说,今天这座城市要举行的活动更让人感到悲痛。
70年前,就在斯摩棱斯克郊外的卡廷森林里,发生了臭名昭著的“卡廷大屠杀”——2.2万名波兰知识分子、政界精英、军人被苏联军队残忍杀害,直到纳粹德国入侵苏联发现这些尸体后,才将这起屠杀事件公之于众,举世哗然。但苏联方面矢口否认,并认为这是纳粹德国的栽赃陷害,直到1990年,苏联才正式承认对“卡廷大屠杀”负全部责任。
卡廷惨案
为了铭记这一段耻辱悲痛的历史,缓和长期积怨,俄罗斯和波兰两国共同决定就在今天举办盛大的悼念活动——悼念“卡廷大屠杀”事件爆发70周年。
这是历史上第一次正式官方纪念活动,俄罗斯总统梅德韦杰夫、总理普京都将出席,波兰方面也派出了高规格代表团:波兰总统莱赫·卡钦斯基(Lech Kaczynski)和夫人玛利娅、波兰军队总参谋长,波兰空军、海军和陆军司令,波兰国家银行行长,国家安全局局长,议会副议长,外交部和文化部各一名副部长,还包括不少“卡廷事件”遇难者的后代和家属,一行共89人。
上午9点27分,载着代表团的图-154M总统专机从波兰首都华沙准时出发,根据计划,700多公里的航程仅需一个半小时就能到达。
华沙至斯摩棱斯克的飞行行程图
飞机上,总统一边向他的随同们询问着到达后的行程安排,一边熟悉自己将要发言的讲稿。俄罗斯首次举办如此隆重的悼念仪式,这让波兰总统卡钦斯基感到稍许欣慰,毕竟这是好的开头——正视历史才能开创未来。
纪念活动现场,气氛肃穆,纪念碑旁摆满了鲜花,庄严神圣。很多媒体记者早早赶到斯摩棱斯克,期待捕捉到更加劲爆的新闻点——就在3天前,波兰总理图斯克来访时,普京在纪念碑前的“下跪”动作,被媒体评为“代表俄罗斯人民对卡廷惨案做了比较真心的反省”。
2010年4月7日,时任俄罗斯总理的普京在卡廷纪念碑前单膝下跪,纪念死难者
不过这一次,他们等来的却是一个更加震惊的新闻——波兰总统专机在斯摩棱斯克机场降落时失事了,飞机上96人全部遇难。
确认坠机是事实后,又一次举世哗然。
要知道,总统专机失事,这是航空史上前所未有的,更何况这一次的飞行不仅距离短,而且四名飞行员都是波兰最优秀的,长期执飞总统专机。
在此次事故中遇难的波兰前总统莱赫·卡钦斯基
让人浮想联翩还有很多:这一次的空难发生在首次纪念“卡廷大屠杀”的节骨眼上,坠毁在俄罗斯境内。
是不是暗杀?会不会是阴谋?
波兰人民相拥而泣的时候,很多波兰人都提出了这样的质问。
距目击者称,当天斯摩棱斯克“北方”军用机场附近大雾弥漫,隐隐约约看到一架飞机冲着跑道旁边的树林斜冲了下去,之后就听到巨大的爆炸声,并且升起了浓浓黑烟。
目击者看到的就是这架图-154M型总统专机。
飞机坠落现场让人不忍直视:引擎和机身已经完全分离,飞机的碎片散落一地,96具尸体竟然没有一具是完整的,机翼上显露出波兰国旗的颜色——红色和白色——在阴沉沉的天气里,格外引人注目,也格外令人悲痛。
飞机失事现场
找出事故发生的原因成了当务之急。普京第一时间抵达事故现场,他下令一定要客观公正地调查清楚事故原因,让调查结论经得起时间和历史的检验。
但这又何其难,不信任的情绪已经弥漫,就连飞机的“黑匣子”都成了两国争夺的焦点:飞机上共有三个飞行记录仪,座舱录音器和飞行记录仪是俄罗斯制造的,只有快速存取记录仪才是波兰制造的,这三个飞行记录仪都可以准确记录飞行数据。
两国分别拿走了自己制造的“黑匣子”——他们要分别提取飞行数据后,再将数据进行比对,一个国家是为了自证清白,一个国家是为了水落石出。
很快,两国公开了飞机的飞行数据:数据是一致的,在飞机撞上第一棵树前没有任何故障。
这意味着排除了导弹袭击、飞机上安装了定时炸弹、飞行故障等可能性。
但“黑匣子”里面有一项内容让人百思不得其解——机场航管员早在飞机下降过程中就已经通知机长阿卡尔迪乌什·普罗塔休克(Arkadiusz Protasiuk):因大雾导致地面能见度较低,不具备降落条件,建议前往就近的明斯克机场降落。
这的确很吊诡:
为什么飞机非要坚持在浓雾里降落呢?
其实,事故是可以避免的。
如果说浓雾是“天灾”,那也是司空见惯的“天灾”。
但剩下的全是“人祸”了,而且是一个错误连着另一个错误的“人祸”。
飞机里的保存完好的“黑匣子”还原了当时的场景。
机长普罗塔休克得知地面情况后,一边向总统随同进行了汇报,一边考虑是否在明斯克备降。
要知道,机长现在压力巨大:
第一、一般降落过程中都是导航员负责与地面通信,机长负责驾驶飞机,但斯摩棱斯克“北方”机场是一座军用机场,地面航管员只会使用俄语,作为飞机上唯一会使用俄语的飞行员,机长此时承担起导航员和飞行员的重任,这两项任务都需要高度集中注意力,否则极易出现意外。
第二、2008年8月的一次飞行让机长至今心有余悸。那次是总统访问阿塞拜疆,总统临时打算飞进一个战区(还记得2008年北京奥运会开幕当天爆发的格鲁吉亚与俄罗斯的战争吗?),需要飞机在格鲁吉亚的第比利斯机场降落,但机长拒绝飞往一个不安全的机场。就因为这次拒绝降落,机长被解雇了,而普罗塔休克机长就是当时那架飞机的副驾驶。他知道今天飞机上代表团的任务,只要有一丝降落的希望,还是要尽量降落在斯摩棱斯克的。
就在机长做激烈的思想斗争时,一个人进入了驾驶舱。
机长有点恼火:在飞机下降过程中无关人员是不可以进入驾驶舱的,这是常识。
但普罗塔休克机长不便发作,因为此人是波兰国家礼宾司司长马里乌兹·卡扎纳(Mariusz Kazana),他是这次纪念活动的主持人。
卡扎纳倒也干脆,简单地传达了总统的看法:如果降落不了,将会影响接下来所有的行程安排。
如果你是这架飞机的机长,面对这样的情况,你会怎么办?
普罗塔休克机长作出了自己的决定:他要搞一次“抵近侦察”,先做好降落准备,如果实在不能降落,再将飞机复飞,前往明斯克机场备降。
可惜的是,接二连三的准备不足,让他的“抵近侦察”险象环生。
这是一次典型的“盲降”——飞机的飞行高度在不断降低,驾驶舱的玻璃上白茫茫一片,机长赖以决策的只剩下高度计。
被浓雾包裹住波兰总统专机
换句话说,高度计提供的数据就是这次“抵近侦察”的关键。
普罗塔休克机长对此是自信满满的:图-154M型客机上有两个高度计,气压高度计和无线电高度计,总不可能这两个高度计都不准确吧?
不过,这一次他失算了。
根据事后飞行模拟和“黑匣子”记录,当导航员对照高度计报出飞机处于20米高度时,飞机就撞向了地面仅有11米的大树。
高度仪给出的数值明显不准,这是怎么回事?难道两个高度计同时失灵了吗?
是的,两个高度计同时失灵了,就因为两个“没考虑到”。
先来说说气压高度计的“没考虑到”。
气压高度计的原理很简单,就是利用大气压力的高低来显示海平面的高度,飞机的高度越低气压越高。由于每个机场所在的海拔都不相同,所以一般情况下,大型机场的海拔数值早已经输入计算机,这时候飞机上的气压高度计都是准确的。但对于一些偏僻的小机场来说,则需要提前人工输入机场的海拔数值。
不幸的是,斯摩棱斯克的“北方”军用机场就是一个偏僻的小机场,更不幸的是,飞行员们都没考虑到这个问题——他们还以为与以前降落的大机场一样,不需要自己插手。
斯摩棱斯克机场卫星图
这样粗枝大叶的后果非常严重:这架图-154M型客机的气压高度计被重置到默认状态,显示出的飞行高度会比实际高度高出许多。
也就是说,当飞机已经快要撞到地面了时,高度计还显示着安全的高度。由于浓雾,可怜的机组人员竟然没有办法目视判断。
其实就算气压高度计出现问题,如果无线电高度计能及时发出警报,经验丰富的飞行员也会立刻采取措施,但不幸的是,无线电高度计也失效了,原因也是“没考虑到”。
无线电高度计的原理就是利用无线电波来测量飞机和地面的距离。斯摩棱斯克机地形比较特别,飞机要飞过一个山谷才能到达。
这又引发了另一个失误:由于机组人员“没考虑到”机场地形的特殊性,也“没考虑到”无线电发射具有扩散性,当无线电高度计显示读数为100米时,其实显示的是距离山谷底部100米,也就是说,距离真正的地面只有50米。
无线电高度仪对地形要求较高
看到这里,你大概也清楚了:在一个浓雾环境下,单纯依赖高度计,而且是两个不能正确反应真实数值的高度计,后果是什么,显而易见。
但这还不是飞机坠毁的终极原因,在一个关键问题上的“没考虑到”才是“压垮骆驼的最后一根稻草”。
其实在下降过程中,机组成员已经发现这样的浓雾严重影响判断,加上简陋的军用机场不能主动判定飞机的方位,根本无法引导飞机降落。
普罗塔休克机长决定采纳“抵近侦察”的第二个方案:将飞机拉起复飞,到明斯克机场备降。
此时驾驶舱里警铃大作,警报器连续而急促地喊着:“terrain ,terrain,pull up”(注意地面,拉升)
但拿定注意的机长此时不急不慌,他知道现在距离地面还有200米(这是高度仪显示的,实际上只有120米),他摁下自动复飞按钮,等待着飞机自动加大发动机推力,让他们重返蓝天。
不过这次他又失算了——等待了5秒后,飞机并没有出现预期的结果,而是直直地冲向了机场跑道边的森林里。
这又是怎么回事?
原来普罗塔休克机长又“没考虑到”一个关键问题:如果飞机想要在自动驾驶状态复飞,必须在机场跑道的另一端安置一个特定信标——仪器着陆系统信标——这个装置在探测到危险后会给飞机一个加大推力的信号。
但是,“最后一根救命稻草”也离他们而去:斯摩棱斯克机场没有这个装置。
当机长没有看到预想到的情况发生时,终于恍然大悟。
但此刻,那片白杨树林隐隐约约就在前方,一切都为时已晚。
失去控制的图-154M总统专机
10点56分,飞机坠毁,无一幸免。
坠机发生后,波兰举国哀伤
这就是波兰空军图-154坠机事件,也被称为“战后波兰最悲剧性事件”。
这的确是一个悲剧,但悲剧之后,谁是凶手?
你可以说,是行政力量干预飞行行为,导致了专业的人受到了干扰。
你可以说,是机组成员准备不充分,三个“没考虑到”,导致了悲剧发生。
你也可以说,是斯摩棱斯克的机场设备太过简陋,明明不符合民用飞机降落条件,还随意安排总统专机在此降落。
你还可以说,何必让这么多的国家高层领导坐同一架飞机?
这些分析都有道理,但如果用海恩法则来归纳一下,你会发现,这起坠机事件简直就是海恩法则活生生的教材。
所谓海恩法则就是指:
每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则
其实这架已经服役20年的图-154客机早已经老态龙钟,险情不断:2004年,波兰时任总理贝尔卡乘坐这架飞机参加在越南举行欧亚峰会,飞机发生燃油故障,最终选择迫降,所幸人员无大碍。2008年12月,卡钦斯基总统在访问蒙古的行程中,专机机身受损,卡钦斯基被迫提前赶往自己出访的下一站日本。
这些事故苗头已经在提醒当事人,专机的问题在不断累积,飞行员的业务水平也有欠缺,但是总统仍然无动于衷,最终酿成惨祸。
当然在此次飞行过程中,浓雾、高度计的问题、军用机场的简陋、缺乏懂俄语的导航员,无关人员随意进入驾驶舱等等,事故隐患接二连三地发生在一架载着总统的专机上,坠机也就从偶然不断上升到了必然。
这也是海恩法则必须强调两点:
一、事故的发生是量的积累的结果;
二、再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人的责任心。
希望这起总统坠机事件,让你对海恩法则有新的认识。
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