2010年，4月10日，上午10点左右。
俄罗斯西南部城市斯摩棱斯克，天气阴霾，气氛压抑。
比起糟糕的天气来说，今天这座城市要举行的活动更让人感到悲痛。
70年前，就在斯摩棱斯克郊外的卡廷森林里，发生了臭名昭著的“卡廷大屠杀”——2.2万名波兰知识分子、政界精英、军人被苏联军队残忍杀害，直到纳粹德国入侵苏联发现这些尸体后，才将这起屠杀事件公之于众，举世哗然。但苏联方面矢口否认，并认为这是纳粹德国的栽赃陷害，直到1990年，苏联才正式承认对“卡廷大屠杀”负全部责任。
卡廷惨案
为了铭记这一段耻辱悲痛的历史，缓和长期积怨，俄罗斯和波兰两国共同决定就在今天举办盛大的悼念活动——悼念“卡廷大屠杀”事件爆发70周年。
这是历史上第一次正式官方纪念活动，俄罗斯总统梅德韦杰夫、总理普京都将出席，波兰方面也派出了高规格代表团：波兰总统莱赫·卡钦斯基（Lech Kaczynski）和夫人玛利娅、波兰军队总参谋长，波兰空军、海军和陆军司令，波兰国家银行行长，国家安全局局长，议会副议长，外交部和文化部各一名副部长，还包括不少“卡廷事件”遇难者的后代和家属，一行共89人。
上午9点27分，载着代表团的图-154M总统专机从波兰首都华沙准时出发，根据计划，700多公里的航程仅需一个半小时就能到达。
华沙至斯摩棱斯克的飞行行程图
飞机上，总统一边向他的随同们询问着到达后的行程安排，一边熟悉自己将要发言的讲稿。俄罗斯首次举办如此隆重的悼念仪式，这让波兰总统卡钦斯基感到稍许欣慰，毕竟这是好的开头——正视历史才能开创未来。
纪念活动现场，气氛肃穆，纪念碑旁摆满了鲜花，庄严神圣。很多媒体记者早早赶到斯摩棱斯克，期待捕捉到更加劲爆的新闻点——就在3天前，波兰总理图斯克来访时，普京在纪念碑前的“下跪”动作，被媒体评为“代表俄罗斯人民对卡廷惨案做了比较真心的反省”。
2010年4月7日，时任俄罗斯总理的普京在卡廷纪念碑前单膝下跪，纪念死难者
不过这一次，他们等来的却是一个更加震惊的新闻——波兰总统专机在斯摩棱斯克机场降落时失事了，飞机上96人全部遇难。
确认坠机是事实后，又一次举世哗然。
要知道，总统专机失事，这是航空史上前所未有的，更何况这一次的飞行不仅距离短，而且四名飞行员都是波兰最优秀的，长期执飞总统专机。
在此次事故中遇难的波兰前总统莱赫·卡钦斯基
让人浮想联翩还有很多：这一次的空难发生在首次纪念“卡廷大屠杀”的节骨眼上，坠毁在俄罗斯境内。
是不是暗杀？会不会是阴谋？
波兰人民相拥而泣的时候，很多波兰人都提出了这样的质问。
距目击者称，当天斯摩棱斯克“北方”军用机场附近大雾弥漫，隐隐约约看到一架飞机冲着跑道旁边的树林斜冲了下去，之后就听到巨大的爆炸声，并且升起了浓浓黑烟。
目击者看到的就是这架图-154M型总统专机。
飞机坠落现场让人不忍直视：引擎和机身已经完全分离，飞机的碎片散落一地，96具尸体竟然没有一具是完整的，机翼上显露出波兰国旗的颜色——红色和白色——在阴沉沉的天气里，格外引人注目，也格外令人悲痛。
飞机失事现场
找出事故发生的原因成了当务之急。普京第一时间抵达事故现场，他下令一定要客观公正地调查清楚事故原因，让调查结论经得起时间和历史的检验。
但这又何其难，不信任的情绪已经弥漫，就连飞机的“黑匣子”都成了两国争夺的焦点：飞机上共有三个飞行记录仪，座舱录音器和飞行记录仪是俄罗斯制造的，只有快速存取记录仪才是波兰制造的，这三个飞行记录仪都可以准确记录飞行数据。
两国分别拿走了自己制造的“黑匣子”——他们要分别提取飞行数据后，再将数据进行比对，一个国家是为了自证清白，一个国家是为了水落石出。
很快，两国公开了飞机的飞行数据：数据是一致的，在飞机撞上第一棵树前没有任何故障。
这意味着排除了导弹袭击、飞机上安装了定时炸弹、飞行故障等可能性。
但“黑匣子”里面有一项内容让人百思不得其解——机场航管员早在飞机下降过程中就已经通知机长阿卡尔迪乌什·普罗塔休克（Arkadiusz Protasiuk）：因大雾导致地面能见度较低，不具备降落条件，建议前往就近的明斯克机场降落。
这的确很吊诡：
为什么飞机非要坚持在浓雾里降落呢？
其实，事故是可以避免的。
如果说浓雾是“天灾”，那也是司空见惯的“天灾”。
但剩下的全是“人祸”了，而且是一个错误连着另一个错误的“人祸”。
飞机里的保存完好的“黑匣子”还原了当时的场景。
机长普罗塔休克得知地面情况后，一边向总统随同进行了汇报，一边考虑是否在明斯克备降。
要知道，机长现在压力巨大：
第一、一般降落过程中都是导航员负责与地面通信，机长负责驾驶飞机，但斯摩棱斯克“北方”机场是一座军用机场，地面航管员只会使用俄语，作为飞机上唯一会使用俄语的飞行员，机长此时承担起导航员和飞行员的重任，这两项任务都需要高度集中注意力，否则极易出现意外。
第二、2008年8月的一次飞行让机长至今心有余悸。那次是总统访问阿塞拜疆，总统临时打算飞进一个战区（还记得2008年北京奥运会开幕当天爆发的格鲁吉亚与俄罗斯的战争吗？），需要飞机在格鲁吉亚的第比利斯机场降落，但机长拒绝飞往一个不安全的机场。就因为这次拒绝降落，机长被解雇了，而普罗塔休克机长就是当时那架飞机的副驾驶。他知道今天飞机上代表团的任务，只要有一丝降落的希望，还是要尽量降落在斯摩棱斯克的。
就在机长做激烈的思想斗争时，一个人进入了驾驶舱。
机长有点恼火：在飞机下降过程中无关人员是不可以进入驾驶舱的，这是常识。
但普罗塔休克机长不便发作，因为此人是波兰国家礼宾司司长马里乌兹·卡扎纳（Mariusz Kazana），他是这次纪念活动的主持人。
卡扎纳倒也干脆，简单地传达了总统的看法：如果降落不了，将会影响接下来所有的行程安排。
如果你是这架飞机的机长，面对这样的情况，你会怎么办？
普罗塔休克机长作出了自己的决定：他要搞一次“抵近侦察”，先做好降落准备，如果实在不能降落，再将飞机复飞，前往明斯克机场备降。
可惜的是，接二连三的准备不足，让他的“抵近侦察”险象环生。
这是一次典型的“盲降”——飞机的飞行高度在不断降低，驾驶舱的玻璃上白茫茫一片，机长赖以决策的只剩下高度计。
被浓雾包裹住波兰总统专机
换句话说，高度计提供的数据就是这次“抵近侦察”的关键。
普罗塔休克机长对此是自信满满的：图-154M型客机上有两个高度计，气压高度计和无线电高度计，总不可能这两个高度计都不准确吧？
不过，这一次他失算了。
根据事后飞行模拟和“黑匣子”记录，当导航员对照高度计报出飞机处于20米高度时，飞机就撞向了地面仅有11米的大树。
高度仪给出的数值明显不准，这是怎么回事？难道两个高度计同时失灵了吗？
是的，两个高度计同时失灵了，就因为两个“没考虑到”。
先来说说气压高度计的“没考虑到”。
气压高度计的原理很简单，就是利用大气压力的高低来显示海平面的高度，飞机的高度越低气压越高。由于每个机场所在的海拔都不相同，所以一般情况下，大型机场的海拔数值早已经输入计算机，这时候飞机上的气压高度计都是准确的。但对于一些偏僻的小机场来说，则需要提前人工输入机场的海拔数值。
不幸的是，斯摩棱斯克的“北方”军用机场就是一个偏僻的小机场，更不幸的是，飞行员们都没考虑到这个问题——他们还以为与以前降落的大机场一样，不需要自己插手。
斯摩棱斯克机场卫星图
这样粗枝大叶的后果非常严重：这架图-154M型客机的气压高度计被重置到默认状态，显示出的飞行高度会比实际高度高出许多。
也就是说，当飞机已经快要撞到地面了时，高度计还显示着安全的高度。由于浓雾，可怜的机组人员竟然没有办法目视判断。
其实就算气压高度计出现问题，如果无线电高度计能及时发出警报，经验丰富的飞行员也会立刻采取措施，但不幸的是，无线电高度计也失效了，原因也是“没考虑到”。
无线电高度计的原理就是利用无线电波来测量飞机和地面的距离。斯摩棱斯克机地形比较特别，飞机要飞过一个山谷才能到达。
这又引发了另一个失误：由于机组人员“没考虑到”机场地形的特殊性，也“没考虑到”无线电发射具有扩散性，当无线电高度计显示读数为100米时，其实显示的是距离山谷底部100米，也就是说，距离真正的地面只有50米。
无线电高度仪对地形要求较高
看到这里，你大概也清楚了：在一个浓雾环境下，单纯依赖高度计，而且是两个不能正确反应真实数值的高度计，后果是什么，显而易见。
但这还不是飞机坠毁的终极原因，在一个关键问题上的“没考虑到”才是“压垮骆驼的最后一根稻草”。
其实在下降过程中，机组成员已经发现这样的浓雾严重影响判断，加上简陋的军用机场不能主动判定飞机的方位，根本无法引导飞机降落。
普罗塔休克机长决定采纳“抵近侦察”的第二个方案：将飞机拉起复飞，到明斯克机场备降。
此时驾驶舱里警铃大作，警报器连续而急促地喊着：“terrain ,terrain,pull up”（注意地面，拉升）
但拿定注意的机长此时不急不慌，他知道现在距离地面还有200米（这是高度仪显示的，实际上只有120米），他摁下自动复飞按钮，等待着飞机自动加大发动机推力，让他们重返蓝天。
不过这次他又失算了——等待了5秒后，飞机并没有出现预期的结果，而是直直地冲向了机场跑道边的森林里。
这又是怎么回事？
原来普罗塔休克机长又“没考虑到”一个关键问题：如果飞机想要在自动驾驶状态复飞，必须在机场跑道的另一端安置一个特定信标——仪器着陆系统信标——这个装置在探测到危险后会给飞机一个加大推力的信号。
但是，“最后一根救命稻草”也离他们而去：斯摩棱斯克机场没有这个装置。
当机长没有看到预想到的情况发生时，终于恍然大悟。
但此刻，那片白杨树林隐隐约约就在前方，一切都为时已晚。
失去控制的图-154M总统专机
10点56分，飞机坠毁，无一幸免。
坠机发生后，波兰举国哀伤
这就是波兰空军图-154坠机事件，也被称为“战后波兰最悲剧性事件”。
这的确是一个悲剧，但悲剧之后，谁是凶手？
你可以说，是行政力量干预飞行行为，导致了专业的人受到了干扰。
你可以说，是机组成员准备不充分，三个“没考虑到”，导致了悲剧发生。
你也可以说，是斯摩棱斯克的机场设备太过简陋，明明不符合民用飞机降落条件，还随意安排总统专机在此降落。
你还可以说，何必让这么多的国家高层领导坐同一架飞机？
这些分析都有道理，但如果用海恩法则来归纳一下，你会发现，这起坠机事件简直就是海恩法则活生生的教材。
所谓海恩法则就是指：
每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则
其实这架已经服役20年的图-154客机早已经老态龙钟，险情不断：2004年，波兰时任总理贝尔卡乘坐这架飞机参加在越南举行欧亚峰会，飞机发生燃油故障，最终选择迫降，所幸人员无大碍。2008年12月，卡钦斯基总统在访问蒙古的行程中，专机机身受损，卡钦斯基被迫提前赶往自己出访的下一站日本。
这些事故苗头已经在提醒当事人，专机的问题在不断累积，飞行员的业务水平也有欠缺，但是总统仍然无动于衷，最终酿成惨祸。
当然在此次飞行过程中，浓雾、高度计的问题、军用机场的简陋、缺乏懂俄语的导航员，无关人员随意进入驾驶舱等等，事故隐患接二连三地发生在一架载着总统的专机上，坠机也就从偶然不断上升到了必然。
这也是海恩法则必须强调两点：
一、事故的发生是量的积累的结果；
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人的责任心。
希望这起总统坠机事件，让你对海恩法则有新的认识。
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