出血證是血液不循常道溢出於外,中醫術語稱作「血液妄行」。治療血證,首先應分別出血部位。因為鼻出血和大小便出血的內髒和病因不同。一般以血得熱而妄行,清血比較多用。又因急則治標,故多用收澀法。但失血原因並不簡單,不是涼血澀血所能包括的,因而有用溫補法,如黃土湯治便后下血。有用益氣法,如當歸補血湯治崩漏不止。虛火上浮的吐血,還可用引火歸原法,方如肉桂七味丸。李可在前人血證理論基礎上,對血證的病因病機、治療規律,進行系統整理和發揮。筆者根據李氏之血證醫案近30例,整理出以下內容:
1 見血休止血
前人有「見血休止血」之說,意思是出血只是表面現象,釀成血證有寒熱、虛實、上下之分,不探求其本源,僅用止血法是不起作用的。李可認為,見血止血為血證大忌,也是醫者易犯的通病。治血如治水,一味堵澀,愈補愈瘀,必致沖決堤壩。見效於一時,遺害於無窮(125頁)。下面看一則見血休止血案:
腦出血合並眼底出血 一農婦,37歲。患原發性高血壓18年,由於暴怒引發蛛網膜下腔出血,昏迷48小時,醒后暴盲。診見寒戰、咳逆無汗,查顱內血腫、水腫,雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達夫云:凡目疾,無外症而暴盲,為寒邪直中少陰,玄府(毛孔)閉塞所致,當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。李可見此婦稟賦素壯,證見寒戰無汗,純屬表實,與少陰無涉,遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之,夜得暢汗,小便特多,8小時約達3000毫升,頭脹痛得罷,目珠脹痛亦止,目赤亦退,血壓竟然復常,已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克,調理一段,終於復明,左、右眼視力分別為1.2、0.8(《中國中醫藥報》2005.8.4)。
按:中醫雖無「蛛網膜出血」這樣的病名,但患者寒戰無汗,純屬表實。病機既合,投一劑麻黃湯之后,夜得暢汗,頭痛得罷,目赤亦退,可看到模糊人影。前后診治,竟無一味止血藥,卻「效如桴鼓」。可見,中西醫結合,絕對不能「對號入座」。
2 血證分型論治
李可把血證分為6個基本證型,一個變通型,2個善后方。現分別論述如下:
2.1 胃氣上逆 血熱妄行 李可認為,胃失和降,氣逆而為火,火性炎上,血熱妄行,血從上溢則病吐衄。證見面赤氣粗,口苦苔黃,脈象數實。此時急以旋覆代赭湯加炙枇杷葉30克,降肺胃之氣。氣有余便是火,氣降則火降,血自歸經(125頁)。下面舉例證之:
肺結核大咯血 董某,男,36歲。患肺結核10年,3年來不斷發生大口咯血,頻咳不止,胸痛,神疲,住院7日,未能控制。每次大咯血約200毫升,現仍頻頻咳喘,面赤氣粗,胸痛徹背,脈洪大,舌紅尖赤,邊有瘀斑。每次犯病,即用針劑止血,血雖暫止,胸膈積瘀已甚,難免堤防潰決,不可收拾。肺胃以降為順,今氣火沖逆,有升無降,血熱妄行,咯血不止。但降其氣,氣降則火降,血自歸經。血證不可一味兜澀,於止血之中行瘀、化瘀:旋覆花12g(包),代赭石30g,瓜蔞30g,薤白15g,生半夏30g,姜汁1盅(對),丹參30g,檀降香各10g,炙枇杷葉30g,桃杏仁各15g,甘草10g,童便、韭汁各30毫升對入,「三七5g、白芨10g」研粉煮糊加紅白糖服,3劑。二診:血止,病象顯露,面色蒼白少華,擬培元固本散善后(310頁)。
按:患者肺胃氣逆,血熱妄行,咯血不止,以旋覆代赭湯加灸枇杷葉,但降其氣,氣降則火降。又每次犯病,即用針劑止血,血雖暫止,胸膈積瘀已甚,證見胸痛徹背,舌有瘀斑,故用瓜萎薤白合丹參飲加味。
2.2 脾氣不升 血失統攝 李可指出,脾氣不升,則血失統攝而下出,而病崩漏便血。證見少氣懶言,面色萎黃,甚則蒼白欠華,脈多細弱,寸部尤弱。急以補中益氣湯重用黃芪,峻補其氣,加四炭溫經止血,紅參、五靈脂等量研粉益氣止血、化瘀。脾氣漸旺,自能攝血(126頁)。茲舉其病例如下:
青霉素過敏后血崩 張某,女,48歲。3天前青霉素過敏休克,急以毫針刺素髎穴,行雀啄術蘇醒脫險。然暴受驚恐,氣短身軟不能起床。前日適值經期,遂致暴崩不止,經婦科搶救,仍淋漓不斷,邀李會診。見患者面色蒼白,氣喘自汗,食少頭暈,心動神搖。血色鮮紅無塊屑,脈沉細弱,舌淡紅。此由驚則氣亂,恐則氣下,脾胃氣虛下陷不能攝血,陷者舉之:生芪60g,當歸20g,鍛龍牡、朱茯神各30g,山萸肉60g,姜炭、三仙炭、紅參(另炖)、靈脂、炙草各10g,柴胡、升麻各6g,鮮姜5片,棗6枚,3劑。二診:血止,脈起,食納好,隱隱頭痛不休,此由血脫氣陷,血不上榮所致,予補中益氣湯3劑而愈(123頁)。
按:此由驚恐而起,驚則氣亂,恐則氣下,脾胃之氣隨之下陷而不能攝血,治以當歸補血合補中益氣湯加減,3劑血止,脈起。
2.3 肝不藏血 血熱妄行 李可認為,血證初期,多見肝不藏血,血熱妄行。證見血上溢或下出,勢急量多,面赤氣粗,暴躁易怒,頭暈脅痛,口苦脈弦數。以丹梔逍遙散舒肝之都,炙枇杷葉30克清金制木;生地、阿膠,滋水涵木,涼血養血,止血柔肝,赭石降氣抑火平木。梔子炒炭減其苦寒之性,又能入血瀉火而止血。煨姜易姜炭3克以護胃氣,加三七粉6克吞服,止血化瘀不留瘀,最是血證妙藥(126頁)。現附驗案,以為佐證:
乳衄 劉某,女,34歲。雙乳房憋脹竄痛半年多,漸見乳頭內陷,乳房萎縮。擠壓乳房有粘稠之黃臭液及鮮血溢出。近來乳衄頻發,變為有惡臭味之黑血,每次可淹濕一條毛巾。兼見脅肋脹痛,帶多黃臭。曾去省醫院檢查,不能確診,建議手術切除雙乳,免除后患。邀李氏商治,詢知病由長期氣惱所致,診脈弦。七情內傷,肝失疏洩,五志過極化火、化毒。擬疏肝解郁,通絡化瘀,解毒化濕為治:柴胡15g,歸、芍、茯苓、白術各30g,丹皮15g,梔子10g,酒炒龍膽草10g,苡仁30g,蒼術、黃柏、川牛膝、橘絡、炮甲珠、六路通、甘草各10g,漏蘆12g,公英90g,連翹、王不留行各30g,貫眾炭5g研粉沖服,車前子10g(包),鮮姜10片,棗10枚,10劑。二診:服7劑后出血止,帶亦減。10劑服完諸證悉除,且內陷萎縮之雙乳亦漸形豐滿,2年后生一子(119頁)。
按 此由氣惱所致,證見乳房憋脹竄痛,乳衄頻發惡臭之黑血,帶多黃臭。當屬肝郁化火、化毒,治以丹梔逍遙合四妙散加味,疏肝解郁,解毒化濕,通絡化瘀。7劑后血止、帶減,10劑后諸證悉除。
2.4 火不歸原 上熱熏蒸 李可指出,火不歸原,上熱熏蒸,勢急如焚,面赤如醉,白睛溢血,鼻衄,舌衄,吐血,口舌生瘡,目赤如鳩,比之實火尤為暴急。以腰困如折,雙膝獨冷,尿多不渴為辨。乃腎陰虧極,逼龍雷之火上奔無制,以大劑引火湯加肉桂3克米丸先吞,引火歸原(127頁)。對於火不歸原兼脾虛洩瀉者,用引火湯易增加腹瀉,故李氏改用四君合肉桂七味丸變通。下面舉例證之:
齒衄 王某,男,44歲。腹瀉3-5次。月余不愈。近一周來,上下牙齦出血,紅腫如柿色。舌紅少苔,脈細肢涼、雙膝尤冷。腰困不耐坐立,近日尤感氣怯身軟。證由洩瀉日久,脾陽大傷,且下焦腎氣虛寒已露,火不歸原。擬四君七味加減:黨參、焦術、茯苓各30g,炙草、姜炭、三仙炭各10g,熟地、砂仁各10g,山藥、山萸肉各30g,五味子、澤瀉各10g,骨碎補12g,油桂3g。二診:6劑后瀉止,牙齦腫斂,出血亦止。原方守服3劑善后(297頁)。
按:此案牙齦出血,紅腫如柿色,舌紅少苔,脈細膝冷,證屬火不歸原。李氏喜用引火湯加肉桂,溫髒斂陽。但本例病人,脾虛洩瀉,中陽火傷,故改為四君補脾,七味益腎,骨碎補、肉桂引火歸原,投之皆效。
2.5 腎不封藏 氣隨血脫 李可認為,腎不封藏輕症,僅見腰困微喘,自汗尿多不渴,出血如注,急以大劑當歸補血湯加紅參助元氣,重用山萸肉90g,斂肝固腎救脫,加腎四味鼓舞腎氣,龍牡固攝腎氣,姜炭止血,阿膠30克,三七粉3克,挽血脫之危(127頁)。下面看一則腎不封藏案:
蠻補致崩 馬某,女,30歲。素有「功血」宿疾,赴外地求醫,連服芪歸、阿膠、龍牡大劑10余劑。至經期不行,腹痛如絞,次日暴崩,一天下血一痰盂。3日后,變為淋漓不斷又7日,血色素6克,面色萎黃無華,自汗而喘,心悸,夜不能寐,脈反洪數,124次/分。血脫脈宜細弱,大則病進,恐有氣隨血脫之變,急固之:山萸肉100g,生芪30g,當歸15g,紅參10g,五靈脂5g,白芍15g,沉香、四炭、炙草各10g,麥冬、五味子各10g,龍牡、磁石各30g,3劑。二診:血止,汗斂喘定。唯覺腰困如折,原方制小其劑,加腎四味(枸杞、菟絲子、補骨脂、仙靈脾)各15克,胡桃4枚,以固封藏之本。3劑后諸證悉除(125頁)。
按 此案素有「功血」宿疾,連進芪歸、阿膠、龍牡大劑,蠻補致崩,一天下血一痰盂,血色素5克,自汗而喘,氣隨血脫,急以來復湯、當歸補血湯、生脈散復方大劑,重用山萸肉,以救危急。
2.6 陰損及陽 陽微欲絕 李可指出,腎不封藏重證,出血如注,腰困尿多不渴,證見腎不封藏輕型,而見四末不溫或四肢厥冷,神疲欲寐,大汗暴喘,氣息微弱,脈沉遲微細,或反見數極無倫,七急八敗,一分鐘超過120次以上,為氣隨血脫,陰損及陽,陽微欲絕,生命垂危。急投破格救心湯平劑,龍牡鍛用,山萸肉加至120克,干姜改姜炭10克,三仙炭各10克,血余炭4克沖,生芪30克,當歸15克,阿膠20克,或加熟地45克,以滋陰救陽,益氣止血固脫(14、127頁)。現附驗案,以為佐證:
暴崩脫症 王某,女,42歲。突然暴崩,出血一大便盆,休克1小時許,面如白紙,四肢冰冷,氣息奄奄,六脈俱無,下三部太溪脈似有似無,廠醫注射止血、強心劑無效,現仍出血不止,被褥狼藉。遂從血脫亡陽立法,以破格救心湯合當歸補血湯為治:山萸肉120g,附子100g,姜炭50g,炙草60g,鍛龍牡、紅參各30g(搗末同煎),生芪60g,當歸30g,血余炭6g沖,2時50分邊煎邊灌,並以大艾柱灸神闕。3時30分血止,厥回脈漸出,黃昏時開口說話,夜1時索食藕粉、蛋糕,脫險。后以當歸補血湯加紅參、山萸肉、龍眼肉、腎四味、龜鹿二膠連服7劑始能起床,以紅參、靈脂、三七、琥珀、胎盤、烏賊骨、茜草炭、腎四味,制粉服40日始康復,現仍健在,已70歲(124頁)。
按:李可用破格救心湯合當歸補血湯加減,治療婦科大出血21例,其中晚期宮頸癌2例,子宮肉膜異位3例,更年期功血11例,原因不明暴崩5例,全部在8小時內脫險。
2.7 善后固本 以求根治 李氏認為,肝不藏血,血熱妄行,以丹梔逍遙散加味。血止后,當養血柔肝,滋水涵木以治本,以七味都氣丸之山萸肉為君,加枸杞子並三七粉蜜丸服(126頁)。對於血證各型,善后均給予增減培元固本散1~2月,培補先天,修復受損髒器,重建人身免疫力,以求根治(12頁)。詳見「胃潰瘍大出血案」(14頁)。
3 李可血證論特點
根據李氏血證諸多醫案,可以歸納出以下特點:
3.1 血證關鍵在脾胃 李可認為,治血如治水,補中兼疏導,引血歸經則愈。血證的關鍵在脾胃,脾主中氣,氣為血帥,統血而主升;胃為水谷之海,統沖任而主降,為人身氣機升降的樞紐。脾升胃降,血循常道(125頁)。根據李氏之血證6種分型,可以看出脾胃的重要作用。如胃氣上逆、血熱妄行和脾氣不升、血失統攝型,病的主髒在脾胃,勿需多言。肝不藏血、血熱妄行型,多犯胃克脾,故用丹梔逍遙散舒肝,術、苓、草健脾,煨姜護胃。火不歸原、上熱熏蒸型,李氏又設置了「火不歸原兼脾虛型」,以四君七味地黃丸加減變通,詳見「齒衄案」(296頁)。腎不封藏、氣隨血脫型,其病機為脾不統血、肝不藏血累及於腎,變為腎不封藏,生命之根本動搖,故用大劑當歸補血湯加紅參、姜炭益氣溫脾止血,重用山萸肉90克斂肝,加腎四味、龍牡益腎固攝。陰損及陽、陽微欲絕型,李氏又明確指出病機為脾腎陽衰,不能統攝血液,應投破格救心湯合當補血湯加四炭、阿膠滋陰救陽、益氣止血固脫。以上可以看出,血證6型均與脾胃有關。根據李氏之血證醫案,也可以看出脾胃重要作用,其全書血證醫案27則,其中主髒在胃者7人,涉及脾髒者13人,可見「血證關鍵在脾胃」是言之有據的。
3.2 重要一環肝傳脾 李氏指出,肝髒體陰而用陽,又為「生命之萌芽」,木能克土,若過用苦寒攻伐,損此萌芽,則虛化為脾不統血,病變又深一層矣!善於理肝,則可截斷血證傳變,實為重要一環(126頁)。下面看一則肝傳脾病例:
乳衄 劉某,女,44歲。乳衄2月余,由生悶氣漸致兩肋竄病,右乳結核如胡桃大,乳頭溢出鮮血。每適經期,必頭眩泛嘔,血黑多塊。常覺有一股熱流從右肋下章門穴向乳房涌來,立即灼痛如針刺狀,隨即有鮮血溢出,轟熱自汗,左側亦有同感。每月經行2次,經量少則乳頭出血必多。舌紅無苔口苦,脈沉弦而數。脈證合參,必是七情內傷,肝氣久郁化火。今見一旦動氣,病必發作,明是木強侮土。疏洩太過,則肝不藏血;脾胃過弱,則不能統血。治法擬養脾胃之陰,清金制木而解胃之圍,兼柔肝之體而斂其用:醋柴胡10g,當歸、白芍、生地、石斛、沙參、枸杞、山萸肉、烏梅各30g,麥冬15g,川楝子10g,三仙炭各12g,丹皮、黑梔子、炙草各10g,3劑。二診:藥后塊消血止,但增少腹脹如孕狀,視之,少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷,舌紅無苔,脈沉,右寸極弱。一診見患者口苦舌紅,遂用大劑養胃湯之甘寒,丹梔之苦寒,致損中下之陽,中氣隨之下陷,故有此變,醫之罪也!遂改投大劑補中益氣湯升提下陷,加腎四味溫養腎命:生芪60g,當歸、白術各20g,紅參(另炖)、靈脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g,陳皮3g,腎四味120g,鮮姜10片,棗10枚,胡桃4枚(打)。患者連服9劑,已痊愈,且腰困、經亂亦愈(120頁)。
按:患者服一診方,藥后竟塊消血止,應當說療效可觀。但李氏鑑於又增腹脹如孕狀,腰困膝冷,脈沉右寸弱,卻進行檢討:「一診見患者口苦舌紅,遂用大劑養胃湯之甘寒,丹梔之苦寒,致損中下之下陽,中氣隨之下陷,故有此變,醫之罪也!」深刻感人。
3.3 氣隨血脫腎不固 因氣虛而血出不止,前人多用當歸補血湯、黃土湯、固本止崩湯,均以甘溫補中為主,佐以養血收斂。但李可認為,氣隨血脫,不僅僅是脾不統血,更重要的是肝氣不斂、腎不封藏,證見血出如注,自汗微喘,腰困多尿不渴,除了應用大劑當歸補血湯加姜炭外,還加紅參助元氣,重用山萸肉90克斂肝固腎救脫,腎四味鼓舞腎氣,龍牡固攝腎氣挽血脫。如「小兒白血病案」(367頁)。
3.4 陰損及陽陽欲絕 出血從陽虛論治,以「火神派」為傑出代表,清代名醫鄭欽安之血證詩可見一斑:吐血都傳止血方,生軍六味作主張;甘寒一派稱良法,並未逢人用附姜。血水如潮本陽虧,陽衰陰盛敢僭為;人若識得升降意,宜苦宜辛二法推。所以,「火神派」常用四逆湯,附子理中湯、甘草干姜湯治血證。李可治血證,亦從陽虛立法,但病機的著眼點不同。他說,各種大出血,突變四肢厥冷,大汗淋漓,面白如紙,氣息奄奄等,此為氣隨血脫之甚者,是陰損及陽,脾腎陽衰,不能統攝血液,速投破格救心湯合當歸補血湯加味(14頁)。在李氏看來,陰陽是相互依附的,陰沒有了,陽也就沒有了。故既用大劑當歸補血湯加紅參、阿膠滋陰,又用破格救心湯救陽。如「暴崩欲脫案」(123頁)。
3.5 善后固本拔病根 日久不止,反復大出血者,必損及於腎。在血證分型論治后,血雖止住了,但不等於治愈,日后多有復發。為了修復重要髒器病理損傷,再造人體免疫之功,李氏又研制了培元固本散:胎盤、鹿茸、紅參、靈脂、三七、琥珀(392頁)。一般連服40天,即可拔除病根,如「暴崩脫症案」(124頁)。
3.6 選方用藥偏於溫 李可之血證6型論治,含苦寒、甘寒之劑,只有丹梔逍遙散和引火湯。對此,他在治療效能不變的前提下,又采取了相應措施,把苦寒、甘寒之性降到最低點。如丹梔逍遙散,梔子炒炭減其苦寒之性,又能入血瀉火止血;把煨姜改成姜炭,以護胃。對於引火湯,脾胃怯弱者,熟地可小其劑,或加砂仁拌炒,或改為四君七味地黃湯變通;或引火湯加肉桂,既可引火歸原,又能反佐寒涼之劑,以護脾胃(347頁)。總之,李可之血證分型論治,方如旋覆代赭湯加味,補中益氣湯加味,來復湯合當歸補血湯加味,破格救心湯合當歸補血湯加味等,選方用藥均偏於溫。
3.7 四炭三七平淡神 李可之血證6種分型論治,所用止血藥為四炭、三七、血余炭。其血證醫案27則,所用止血藥為四炭、三七、血余炭、蒲黃、三芨、韭汁、大薊、地榆、苧麻根、灶心土等,其中用四炭者13人,三七者9人。李可認為,四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不統血要藥,為山西中醫學校溫碧泉老師心傳,平淡中寓神奇之效,百試不爽,頗堪倚重(126頁);三七止血化瘀而不留瘀,最是血證妙藥(126頁)。
以上從7個方面歸納李氏之血證論特點,其中前5條突出理論特色,后2條側重方藥特點。
李可血證學術思想,現簡要歸納如下:李氏之血證分型:胃氣上逆,血熱妄行;脾氣不升,血失統攝;肝不藏血,血熱妄行;火不歸原,上熱熏蒸;腎不封藏,氣隨血脫;陰損及陽,陽微欲絕。李氏之血證論特點:血證關鍵在脾胃;重要一環肝傳脾;氣隨血脫腎不固;陰損及陽陽微絕;善后固本拔病根;選方用藥偏於溫;四炭三七平淡神。
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