患者刘某,男性,38岁,咳嗽并有少量白痰5天,体温37.5℃左右,家中自服消炎药、止咳药效果不佳,今来院就诊。血常规提示:白细胞13.6×109/L,中性粒细 75%。X光片:提示盘状肺不张。门诊医生以“肺不张,肺癌?”收入院。
入院后检查患者:双肺视诊、触诊、叩诊基本正常,双侧呼吸音略粗,可闻及不固定干性啰音,无水泡音。心率88次/分,律齐。腹部检查正常。
根据此病例,临床医生应想到什么?诊断思路是什么?应该做哪些进一步检查证明自己的思路?
第一步:需要了解患者主要是肺部症状,短期咳嗽,体温稍高,抗炎无效。胸片显示盘状肺不张,这就是提示点。
第二步:怀疑盘状肺不张要首先应考虑为膈下病变如膈肌脓肿、肝癌、肝硬化、胰腺炎、腹内肿物等引起。由膈下脓肿、腹部炎症等引起者多为急性,于横膈运动恢复正常后,不张自动消失。由腹部占位性病变引起,如肝脾肿大等,则多为慢性,不张可伴随纤维化,长期存留。
另外,盘状肺不张也可见于某些心脏病,少数可由于急性胸膜炎的反射作用使横膈运动减弱导致。在肺梗死病例中亦常并发此阴影。因此勿误为肺炎或其他病变。
第三步:根据上面的可能疾患选择进一步的检查,胸部CT、腹部B超,常规实验室项目等。
此患者胸部CT检查未见异常(原因可以参看下面简介盘状肺不张X线表现的第4点)。腹部超声提示肝脏占位。证明此盘状肺不张由膈下病变引起。不要将盘状肺不张误认为肺炎或其他病变而进行错误的治疗,或者延误、漏诊其他的疾病。
简介盘状肺不张 X 线表现(各文献对此概念的诠释尚未完全统一):
1、盘状肺不张是亚段性肺不张,常见于膈顶上方,呈横行或斜行索条状影,往往可近达胸膜面,但从不穿过叶间裂。宽约0.2-0.3厘米,长2-6厘米(有些文献注的是1-4厘米),并可随呼吸上下移动。与支气管走行不一致。
2、侧位胸片此影多靠前部,也可在后部。于胸部左右转动时仍可见到,但于前弓位或后倾位时则消失。
3、病变多单侧(尤其是右侧多见),也可双侧。常为单一的,偶尔见多数短的线形阴影,此为不张的肺段发生在不同的肺野平面上所致。
4、阴影可以数天内自动消失,也可以长时期存留在肺内。
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