作者：浙江省劳动和社会保障科学研究院 黄佳莺
1 提高预算总额测算的科学性
如前所述，对某个具体医疗机构预算总额的科学测算要求其服务的人群数足够多，且服务对象保持相对固定，在这些条件难以满足的前提下，需要综合考虑各种影响因素。基金收入、当地经济社会发展水平、历史费用支出情况、参保人员数量与年龄结构、医疗机构的级别、承担的服务量、门诊就诊率、住院率等都会成为预算总额测算的影响因素。同时，这些指标会受各项改革的影响，应根据实际情况及时做调整。例如，对于医疗机构历年费用发生情况一般会采用承认历史的方式，但对于成立时间较短且处于快速发展期的医院，在确定支付总额时其历年费用发生基数应给予合理增长空间，以防限制其规模扩大，对以往超额较多，基数较大的医疗机构则应考虑重新核定总额;又例如，不同类型的医院由于开展的医疗服务项目不同，因公立医院改革或医保药品和诊疗项目目录调整带来的医疗费用支出变化也会有所不同，中医的特殊性决定其复诊次数较西医更多，药占比较高。以浙江省丽水市遂昌县为例，由于公立医院改革调整了药品和诊疗项目的收入结构，改革后的2011年12月至2012年6月七个月间，遂昌县中医院次均费用比上年下降了11.6%，而县人民医院的次均费用反而增加了2.18%。因此，预算总额测算时不能一刀切，必须建立长期的数据监测体系，以分析各项指标对医疗费发生水平的影响权重，为科学确定年度增幅水平打下基础。
2 加强医疗机构绩效管理
一是将支付水平与服务质量和绩效挂钩。在确定支付总额后，保留一部分预算资金，视医疗机构在预算期内完成绩效考核指标的程度来进行支付。一般绩效考核指标是服务数量、质量、健康产出等指标的联合。通过制定权威的临床诊疗指南，落实完善各病种临床治疗的技术路径，根据病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、消耗等因素综合确定考核指标;二是强化细化管理，通过微机联网、日常巡查、医疗信息公开监督等方式，将监管细化到诊疗、用药、手术、康复等每一个医疗环节。并且建立违规惩罚机制，将违规相应费用在年终结算时予以剔除。如杭州市《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》(杭政办函〔2009〕403号)中规定，在抽样审核时剔除的医疗费计算公式为：剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。也就是说，在抽样审核时剔除的费用，会在总额拨付时同比例放大，这样对医院和医务人员会产生较大的威慑力。
3 总额预算控制应与相关医改政策衔接配套
一是要完善药品及医疗服务价格形成机制。由于医疗市场往往难以满足完全竞争的条件，医疗机构容易形成对药品市场的垄断，会导致医疗价格水平的扭曲。因此要建立医保机构与医疗机构、药品供应商的价格协商谈判机制;二是要与其他改革政策相配套。例如，支付方式的改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有社区医院、康复护理机构来承接急症期过后的需要康复护理的病人。
4 以疾病诊断分类定额支付为主的复合式支付方式是发展趋势
在各种支付方式组合中，以疾病诊断分类定额支付为主的复合式支付方式是国际上的发展趋势。以疾病诊断分类定额支付指将所有病例分成若干种疾病诊断分类，根据患者住院时间、并发症、诊断内容等情况制定费用标准，同一诊断组中的每个病人均按标准支付定额费用。这种支付方式不仅能客观上控制医疗费用的支出，而且有利于保证医疗质量的统一性和规范化，规范医务人员的医疗行为，相比于总额预算控制管理更为细致科学。但是由于临床病种种类繁多，疾病常会伴有并发症，如何为一个病人进行适当地诊断分组难度较大，且每一诊断分组的价格制定需要大量的基础数据做支撑测算，在目前各地实际诊疗设备、技术水平和物价水平不一致的情况下，实施诊断分类定额支付需要一个循序渐进的过程。我国在短期内可以启动实施较为简易的单病种支付制度，并注重利用信息系统探索合理定价及积累基础数据，随着我国医院和医保经办部门信息系统的逐步完善以及循证医学等学科的发展，在长期可逐步开展以疾病诊断分类定额支付试点。(详见《中国医疗保险》2016年第1期)
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