原醛是因肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，醛固酮的保钠作用使机体钠潴留，血容量增多，导致肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压。临床除表现高血压外，高醛固酮、低肾素是其突出的生化特征。因此国际指南及国内专家共识一致推荐测定血浆醛固酮与肾素比值（aldosterone to reninratio，ARR）为筛查原醛的首要指标。近年来，国内应用ARR大大提高了原醛的检出率，特别是检出了部分血钾正常的原醛患者。由于血浆醛固酮及肾素活性受许多降压药物影响，在筛查之前通常需考虑患者当时使用的药物对肾素活性及醛固酮分泌的影响。
1 药物对ARR筛查的影响
（1）降压药物：
①β受体阻滞剂：已知β受体阻滞剂抑制血浆肾素活性明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，因此可以升高血浆ARR，导致假阳性可能。
②利尿剂：噻嗪类利尿剂可造成低血钾及低容量，可激活RAAS，增加血浆肾素活性和醛固酮浓度；醛固酮受体拮抗剂螺内酯及依普利酮亦增加血浆肾素活性和醛固酮。但无论是保钾还是排钾利尿剂，对血浆肾素活性的激发均超过对血浆醛固酮浓度的激发，使ARR降低，引起假阴性可能。
③RAAS抑制剂：ARB和ACEI增加肾素，减少血醛固酮，导致ARR降低，引起假阴性可能。
④CCB：二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（包括缓释与控释制剂）增加血浆肾素活性，可减少醛固酮合成，但也有报道对血浆醛固酮浓度影响不大，可能降低ARR（假阴性可能）。而非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫基本不影响血浆肾素活性及醛固酮浓度，可用于需要检测ARR但不能停用降压药物的患者。
⑤α1受体阻滞剂：如特拉唑嗪、多沙唑嗪等对RAAS影响较小，可用于需要检测ARR但不能停用降压药物的患者，但该类药物可增加心率，必要时可与缓释维拉帕米联合应用。
⑥中枢α1受体阻滞剂：可乐定是其代表药物，可抑制RAAS，减少肾素分泌，且对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，升高ARR，导致假阳性可能。
（2）非降压药物对筛查的影响：已知非甾体类抗炎药物对血浆肾素活性的抑制程度明显超过对血浆醛固酮浓度的抑制，升高ARR，导致假阳性可能，故患者在测定ARR之前应停用。
2 筛查过程中降压药物的选择
门诊通常可以在不停药（但避免使用利尿剂及β受体阻滞剂）的基础上进行ARR随机测定，若测定的血浆醛固酮绝对值增高，血浆肾素活性＜1.0ng/（ml·h），则认为高度有意义，可不换药继续检查，但需重复确认。当检查结果受现有药物影响而有解释困难时，则停用相关降压药物。具体原则如下：
（1）如果患者的血压水平允许，可以考虑停用正在使用的降压药物。因药物的代谢及对RAAS激发或抑制的程度不同，所以停药时间不尽相同。一般而言，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和可乐定等停用2周以上，利尿剂停用4周以上。而醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普立酮等，则需停用6周以上。需注意的是停用可乐定及β受体阻滞剂时需缓慢减量，避免撤药后血压反跳。
（2）如患者不宜停药，则需换用对RAAS影响较小的药物。目前常用的药物有非二氢吡啶类CCB（如缓释维拉帕米，地尔硫）及α1受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）。需注意的是非二氢吡啶类CCB对心脏传导系统有抑制作用，给药前需行心电图检查，若有二度或三度房室传导阻滞，或心功能不全表现，则应禁用。α1受体阻滞剂有体位性低血压的不良反应，故需首剂减半，晚间入睡前服用，并嘱患者起身时动作需缓慢；心功能不全患者需慎用。
原醛诊断前的药物应用评估见表1。
3 血钾等对ARR筛查的影响
原醛患者常伴有低钾血症，而低钾虽对血浆肾素活性作用不大或轻度激发，但是却抑制血浆醛固酮浓度，使ARR降低，引起假阴性可能。所以在测定血浆肾素活性与醛固酮浓度之前需纠正低血钾，可以口服缓释氯化钾片，且检测ARR与血清钾同步进行。补钾前需注意患者的肾功能，补钾时定期复查血钾。因甘草制剂有降低血钾的作用，故患者在测定ARR之前需停止使用此类制剂4周以上。
此外，患者的年龄、性别、体位、月经周期、采血时间、采血方法、饮食等对RAAS均有不同程度的影响，在检测ARR前应将影响因素控制至最低水平。
总之，由于ARR检测受多种因素影响，因此在分析ARR测定结果时，应考虑患者当时所用降压药物的种类、饮食状态等，必要时控制影响因素后重复测定。上述降压药物的调整及纠正低血钾等措施，不仅适用于原醛筛查，也应贯穿于原醛确诊检查以及后续的肾上腺静脉取血检查。
来源：卫计委
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