【病例讨论】病情复杂的胸腔积液

导语

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患者

张XX，男，55岁。

主诉

多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月

入院时情况

患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。

3年前出现右侧肢体无力，当地医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。

2年前给予诺和灵50R 16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低3.1mmol/L，将诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。

1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。

1月前就诊于我院急诊，

查血常规：WBC：8.4×109/L、N%73.5、HGB：132g/L、 PLT：512×109/L；

尿常规：PRO：〉=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；

肝肾全：Alb：24g/L，Cr：339umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6 mmol/L；

心肌酶谱：CK：368U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；

NT-proBNP29386pg/ml；

凝血1：Fbg：4.99g/L；

感染四项（-）；

胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；

胸水常规：黄色微混，细胞总数350×106/L，白细胞总数170×106/L，单核：96% ，黎氏试验（+）；

胸水生化：TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu:6.8mm；

胸水病理未见瘤细胞；

双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；

超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；

双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；

胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；

急诊给予间断抽胸水8次，共6000ml；

5天前查尿常规：PRO：5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：6.0mmol/L，Cl：112 mmol/L，Cr：373umol/L，BUN：14.93 mmol/L，Glu：6.7 mmol/L，餐后2小时血糖：10.3mmol/L。

患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少；发现尿中泡沫增多7年；视物模糊5年，未查过眼底；无心前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰，食纳可，小便黄，多泡沫，大便尚可，近期体重无明显变化。

既往

发现血压升高3年，血压最高180/100mmHg，曾口服洛汀新控制血压，后改服拜新同30mg q12h，偶测血压多在160/90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史、外伤史及手术史；否认食物药物过敏史。 

入院查体

T：36.2℃ BMI：22.1，周身浅表淋巴结未及；口唇暗红，右肺呼吸音低，叩诊右下肺为浊音；心界叩诊向左下略扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常；双上、下肢针刺痛觉正常；NS（-）。

入院诊断

西医：

2型糖尿病 

 糖尿病视网膜病变？            

  糖尿病肾病                    

  糖尿病周围神经病变？              

肾功能异常待查                        

冠心病 

陈旧性心梗（左室后壁） 

急性冠脉综合征不除外 

心力衰竭2级        

胸腔积液待查             

陈旧性脑梗塞 

入院检查及会诊情况

入院时完善相关检查：

血常规：WBC：9.75×109/L、HGB：125g/L、PLT：561×109/L；

尿常规：Glu：5.5mmol/L，BLD：25cells/ul；

便常规+潜血（-）；

凝血1（-）；

感染七项：HBsAb（+），HBcAb（+）；

（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28 g/L，TCO2：18.4mmol/L，K：5.9 mmol/L，Cr：369umol/L，BUN：22.13 mmol/L，P：1.99 mmol/L，ApoA1：1.66g/L；

（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：4.2umol/L，K：5.6mmol/L，Cr：422umol/L，BUN：28.34mmol/L，Glu：7.7mmol/L，P：2.12mmol/L；

肾全：Alb：25g/L，Cr：368umol/L，BUN：20.82 mmol/L，CKMB：4.5ug/L，NT-proBNP：6213pg/ml；

24hUP：7.03g/24h； HbA1c:6.8%；

空腹C肽：1.5ng/ml，餐后2小时C肽：2.75ng/ml；

24hUP：7.63g/24h；SCC：0.59ng/ml；

血β2微球蛋白：14mg/L；

尿β2微球蛋白：32.1mg/L；

甲状旁腺素：76.1pg/ml；

心肌酶谱（-）；

血清蛋白电泳：Alb%：46.1%，α1球蛋白：6.5%，α2球蛋白：19.3%，A/G：0.9；

胸水常规：黄色混浊有凝块，单核：85%，多核：15%，黎氏试验（+）；

胸水乳糜试验（-）；

胸水细菌涂片（-）；

胸水总蛋白：26g/L；

胸水未见瘤细胞；

胸水细菌培养+药敏（-）；

胸水抗酸染色（-）；

肺癌筛选（-）；

胸水铁蛋白：317ng/ml；

辅助检查：心电图不正常；

B超：1.胆囊壁毛糙、增厚，考虑胆囊腺肌症，2.双肾增大，3.左肾囊肿，4.右肾上腺区实性占位；

胸片：右侧胸腔积液，右上胸膜增厚；

血管彩超：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，考虑存在大血管病变；

肾血流图：右肾血流灌注及功能差；左肾稍小，血流灌注及功能极差。

肌电图：1.上下肢周围神经损害；2.双上肢SSR未见异常，双下肢SSR异常。

超声心动：符合冠心病：陈旧性心肌梗死（左室下后壁、侧壁）、左房左室增大、室间隔增厚、左室收缩功能减低、左室松弛功能减低、极少量心包积液，主动脉瓣退行性变；

胸部HRCT：对比老片（6-30）：1.右肺上叶后段可见小片状结节影，较前片无明显变化；2.右肺可见多发索条影，局部胸膜增厚粘连，右侧胸腔积液，大致同前；3.纵隔内可见多发淋巴结肿大，同前；4.主动脉壁及冠状动脉壁钙化，同前；5.肝右叶内侧（肾上腺区？）可见囊状低密度影，CT值-12HU，边缘光滑，建议进一步检查。

自身抗体（-）；

肾上腺薄扫+增强：右肾上腺占位，腺瘤可能；左肾囊肿可能性大；双肾周筋膜增厚；胆囊底部壁厚，请结合超声。

眼科会诊：双眼DR（右III、左II），双眼高血压性视网膜动脉硬化。

建议

1.控制内科疾病；

2.FFA；

3.随诊。

化验结果较多，没有写拟诊讨论和治疗方案，大家可以讨论下胸水病因，以及下一步的治疗方案！

掌上医讯精彩评论论

四空

这么复杂多变的病历，好象头绪不清，应该都和糖尿病控制不好有关，合併了心脑血管疾病，出现脑梗死，心肌梗死心衰，心肌纤维化，肺部感染，胸腔积液和感染低蛋白血症心衰有关，合併肾病及神经病变，还要认真控制糖尿病，治疗合併症为好，学习。

作者

对，按照糖尿病来梳理是对的，不过也有急性的因素在，感染以及诱发的心衰。

小医仙

考虑什么原因导致胸水？血糖增高应用胰岛素反复低血糖发生，调整剂量后未监测血糖指标？

作者

血糖监测了，入院后有个详细的血糖监测表格，没有附上，但是血糖基本稳定，这个不是主要的病因。

善待自己

胸水考虑为心衰引起。

作者

单纯考虑心衰是不行的，这个患者基础情况太差，心衰和感染是急性的，肾衰和低蛋白血症，容量负荷增加是基础。

乡音

糖尿病及其并发症，并发结核感染？

作者

结核目前不考虑，没有结核的典型症状，同时化验结果也不支持。

张大夫

病史复杂，胸腔穿刺抽液检查结果怎样？胸水培养有细菌吗？

作者

常规的结果在里面，培养的结果是阴性的，所以考虑有感染，感染又是心衰的主要诱因。

栋栋医

其实理顺思路，整体是个典型的心血管疾病@糖尿病并糖尿病并发症，首先针对病因治疗，胸腔积液考虑低蛋白性的；各种原因均可致心衰，控制感染，利尿、强心、控制血糖，纠正电解质紊乱（尤其是高钾），注意酸碱平衡，注意合理饮食！

作者

同意您的意见，同时可以加入人血白蛋白静脉应用，提高胶体渗透压利尿，治疗低蛋白血症，同时对感染有好处。

潇洒医生

病史较长，理一理还是可以抓住重点：考虑胸腔积液而且是右侧（单侧）

考虑原因：胸水来自炎症性渗出混合漏出液 

从三方面原因考虑：第一 、心功能衰竭多见于双侧同时有 单纯单侧少见 心衰出现水肿特点不明显；

第二 、右侧胸膜增厚， 不排除胸膜慢性炎症渗出导致炎症自然病程导致；

第三、 低蛋白血症导致胸腔积液 ，低蛋白一般单纯胸腔积液很少见 ，多见于全身性水肿， 所以水的病因仍高度怀疑。 

结合淋巴结肿大不排除肿瘤等， 治疗方案那就清晰啦：第一 、抽水后保证呼吸氧合 ；

第二 、改善循环 ，加强营养， 维持水电解质平衡； 第三 、控制血糖血压 ，减轻心脏水负荷 ，纠正心衰 蛋白补上来 ，心包积液自然缓解 ，期间注意循环容量管理、 电解质的监测、 预防心律失常、 缓进缓补 ，每天保证出超 ，抗生素应用根据本地菌群经验型使用。

作者

分析的很到位，胸水李凡他实验阳性，渗出液和漏出液混合的分析是对的。

nightWish

糖尿病肾病，心衰，电解质斈乱，可考虑做血滤。

作者

这点您考虑到了，虽然这个患者没有达到糖尿病肾病的透析指证，但是可以考虑做血液滤过来控制一下急性的心衰，而且安全，而且对低蛋白血症有好处。

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