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蚂蚁医生
甲亢的治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗和手术治疗三种，这三种治疗方式各有优缺点。
欧亚以ATD治疗为主，美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势。
今天蚂蚁医生跟大家分享的话题是：治疗Graves甲亢，ATD药物该如何选择？如何应用？
ATD常用药物：咪唑类和嘧啶类
MMI与PTU的特点对比
临床用药推荐
ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。
除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。
所有药物治疗的儿童和青少年Graves病患者均应选择MMI治疗.
·已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕, 131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕 ；
·如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点:
(1) MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险；
(2) 妊娠T1期优先选用 PTU，MMI为二线选择;
(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。
·初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：
·PTU作用时间较短，根据甲亢的严重程度，常需每天2到3次给药：
MMI治疗甲亢的临床用药规范
ATD治疗的副作用
粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数< 0.5×109/L）是ATD的严重并发症。
发生风险：
·老年患者发生本症的危险性增加。
·服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3% 左右。而且二者有交叉反应，因此其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。
发病时间：
多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。
临床表现：
发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率较高。
定期检查：
在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞<1.5×109/L应当立即停药。
治疗方法：
·粒细胞集落刺激因子可以促进骨髓恢复，但对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。
·在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。
停药指征：
发生白细胞减少(<4.0×109/L)，但中性粒细胞> 1.5×109/L，通常不需要停药。
治疗方法：
减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。
注意事项：
注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。
·皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正；如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎
·出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性关节炎
·中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%，多在用药后3周发生。
·表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，病死率高达25%-30%。
PTU可引起20%-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1-1.6倍。
甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。
一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病，肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症；
停药后本症可以完全恢复。
·抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。
·ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、喀血等。
·停药后多数病例可以恢复；少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。
·有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规。
ATD治疗期间的其他监测指标
ATD治疗前洗后均需监测：
①肝功能：
出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性。
②白细胞分类计数：
·出现发热、咽痛立即查白细胞 ·白细胞＜4.0×109/L但中性粒细胞＞1.5×109/L时减量不停药，加升白药物；
·中性粒细胞＜1.5×109/L时需停药。停药指征及病情缓解的判定
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