全科诊疗思路——精神病

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman（著），杨辉（译）

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病史

约翰·史密斯，男，19岁，大学生，他妈妈带他来找你看病。他妈妈说“这孩子好像不是他自己了”，整天躺在床上，几个星期不上课，“好像囚禁在自己的世界里”。他妈妈告诉你，她和孩子的爸爸知道他正在用大麻，担心是不是因为这个原因改变了他的行为。

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其他病史

约翰承认在用大麻，每周3～4次，几个月前跟大学同学一起出去玩的时候开始的。他每两天抽一包烟。通过你进一步询问，得知了他不去上课的原因，是因为同学总在议论他，而且他听见老师说他“简直是个冒牌货”。他说有的时候电视里说的人就是在指他，还说报纸上讲的也是他的事情。他舅舅得过精神分裂症，不过没有其他的精神病家族史。他没有其他病史，现在也没有吃处方药。

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检查

约翰穿着随意，不过看上去有些不修边幅。生命体征正常，呼吸18次/min，脉搏95次/min，血压115/75mmHg，不发烧。皮肤上没有使用注射毒品的痕迹。其他生命体征、心血管和呼吸系统检查正常。心理状态检查发现焦虑的证据，情绪正常，思维方式正常，不过正如采集病史时发现的，病人有妄想信念和感知障碍。他的领悟能力差，否定自己做错任何事情，坚持认为别人在议论他。

四、提问与回答

Q :

可能的精神病学诊断是什么？

A :

可能的精神病学诊断是急性精神病 ，按 照美 国精 神疾 病诊 断与 统计 手册 标准 第4 版（DSM-Ⅳ）的诊断分类标准，应该是“精神分裂症样精神病”。约翰表述出来的典型特征包括：妄想（偏执型）、幻听（认为别人谈论和评论他）、社会/功能缺损（长期呆在床上，不去上课）。他还表现出关系妄想（把环境中实际上与自己无关的现象都认为与自身有关），这是急性精神病的另外一个常见的特征。因为病人的症状只出现了几个星期，所以诊断为精神分裂症样精神病，而不做出精神分裂症的诊断，因为诊断成精神分裂症需要症状持续至少6个月。应该注意到病人有精神分裂症的家族史，这个病有在家族内“传播”的趋势。患有精神分裂症的父母，他们的孩子有10%的可能患这种病。约翰的病例表现出他的家族脆弱性，同时他还加上了另外一个危险因素，即使用大麻。

Q :

应该考虑哪些鉴别诊断？

A :

精神病初发可能有几个方面原因。首先，这可能是精神分裂症初次发作，也可能是其他相关的精神失常，如妄想性障碍和分裂情感性障碍。如果这些情绪症状很明显，应该考虑诊断为具有精神病特征的抑郁症，或双相情感障碍。药物滥用（特别是安非他明和迷幻剂）可以造成精神病。大麻能造成暂时性欣快和夸大，如果是精神病脆弱者，还增加发展成精神失常的危险。另外比较少见的原因是中枢神经系统感染，如艾滋病、脑肿瘤、颞叶癫痫以及中枢神经系统自身免疫性障碍，如系统性红斑狼疮。

Q :

你现在应该采集哪些其他病史，做哪些其他体检和检查？

A :

另外需要搜集的病史，包括检查病人的抑郁症状或情绪升高的症状，询问是否有自我伤害或自杀的想法以及伤害别人的想法（如伤害谈论他的人），询问是否还使用其他毒品。要认真地进行神经学检查，这是很重要的。需要做的化验包括全血检查、尿液、电解质、肌氨酸酐、肝功能、尿毒品筛查。如果怀疑中枢神经系统的病理学问题，需要做脑CT检查。

Q :

你怎样管理约翰的病？

A :

首先要做的决定，是考虑是否要把约翰转到专家那里去。如果他有自我伤害或伤害别人的危险，就要考虑他是否需要住院。在排除躯体疾病和药品滥用原因后，可以使用抗精神病药物治疗。第一代的抗精神病药往往造成锥体束外副作用，如果使用这些药，应该对约翰进行密切监测。如果采用最近生产的非典型抗精神病药，主要的副作用是体质量增加和渐进的新陈代谢症状，因此应该经常检测血糖和血脂。对病人及其家人进行教育和支持，是疾病管理的重要方面。一旦约翰的症状有所改善，需要建立和加强其他的支持，让他能重返课堂学习。另外一个要点，是让约翰戒掉大麻，因为持续使用大麻会明显地增加疾病风险。