对于外科医生而言,局部解剖学是非常重要的基础学科之一。所以,在我们的公众号——《医学笔记》栏目里,我们相继推出了不少局部解剖学的推文。今天,我们分享的内容是关于“男性会阴部解剖”的一些基础知识和研究热点,锋哥希望能够加深同道关于盆底手术的进一步理解。
(本文阅读时间:大约8分钟)
(文中观点代表作者个人,仅供参考)
首先,我们来看这张图片,这是男性的会阴局部解剖图,如图(1)↓↓↓。
图(1):男性会阴局部解剖图↑↑↑
在这张图片中,我们能够发现4个重要的解剖学标志,分别是位于前方的男性阴囊,位于中央部的肛门,位于肛门两侧的坐骨结节,以及位于肛门背侧的尾骨,如下图(2)↓↓↓。
图(2):男性会阴部的4个解剖标志↑↑↑
在中央部,肛门/肛管开口是一个前后走行的皮肤裂隙,静息时和肛管一起实际上处于闭合状态,这是肛门括约肌环形收缩的结果。在肛门的前方是男性的尿道和会阴体,如下图(3)↓↓↓。
图(3):肛门和会阴体↑↑↑
会阴体(会阴中心腱=会阴体):为纤维肌性组织,男性位于肛门与阴茎根之间,女性位于肛门与阴道前庭后端之间。在矢状位上,呈楔形,尖朝上,底朝下,深约3-4cm。在会阴体上起止的肌有:肛门外括约肌,球海绵体肌、会阴浅横机、会阴深横肌、尿道阴道括约肌(男性:尿道括约肌),以及肛提肌。
环绕肛门的肛门外括约肌(exteral anal sphincter,EAS)是包裹内层平滑肌管道的椭圆形横纹肌柱,它的终点比肛门内括约肌略远,如下图(4)↓↓↓。
图(4):肛门外括约肌的终点比肛门内括约肌的终点略远(更近肛侧)↑↑↑
肛门外括约肌最初被描写为3部分,即:肛门外括约肌皮下部、肛门外括约肌浅部和肛门外括约肌深部,如下图(5)↓↓↓。
图(5):肛管网状面的肛内MRI图像:I代表肛管内括约肌(中度信号);L代表纵行肌(低信号);PR代表耻骨直肠肌;d代表外括约肌深部;sp代表外括约肌浅部;sc代表外括约肌皮下部。所有的横纹肌是低信号的。纵行肌旁的高信号提示薄层的脂肪。(本图来源:《CORMAN结直肠外科学 第6版 P11》)↑↑↑
基于上述的“肛门外括约肌三分法”理论,Shafik提出了著名的肛门外括约肌“3U”环形系统理论。
肛门外括约肌“3U”环形系统理论认为:三部分的外括约肌每一部分独立地形成了一个完整的括约肌环,每一个括约肌环都有独立的附着部位、肌束方向和神经支配,当三个肌环同时收缩时,其结果是封闭了肛管;而当三个独立的肌环同时舒张时,其结果是扩张了肛管。
因此,每一个“肌肉环”都可以作为其他肌肉环的有益补充,以帮助维持排便的节制功能,如下图(6)↓↓↓。
图(6):Shafik提出的肛门外括约肌“3U”环形理论↑↑↑
然而,Shafik的“3U”环形外括约肌理论,目前仍然缺乏强有力的临床支持依据。有的学者认为:肛门外括约肌深部与耻骨直肠肌关系密切(补充:锋哥在临床实践中也有类似的体会,比如:在解剖APR手术标本时,如果想把耻骨直肠肌和肛门外括约肌深部严格分离开来,是相当困难的!)。
因此,耻骨直肠肌可以被认为是肛提肌和肛门外括约肌所组成的“肌肉复合体”的一部分,如下图(7)↓↓↓。
图(7):肛门外括约肌与肛提肌形成的“肌肉复合体”(红色显示)↑↑↑
此外,有的学者认为:肛门外括约肌是单一的、连续的片状结构,与包括耻骨直肠肌在内的肛提肌一起、形成了盆底漏斗形的骨骼肌,如下图(8)、(9)↓↓↓。
图(8):肛门外括约肌是单一的、连续的片状结构↑↑↑
图(8):肛提肌(红色区域)与肛门外括约肌、共同构成了盆底漏斗形的骨骼肌群↑↑↑
锋哥画了10个晚上,修图用了6个小时,整理修改文字用了一晚上,
终于写出了这篇小小的推文。事实上,在学医的路上,从来没有捷径。
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