循证临诊应对 l 常见临床情况：老年多年2型糖尿病心血管疾病肥胖**

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循证临诊应对 l 常见临床情况 l 2021

老年+2型糖尿病+心血管疾病+肥胖

（降低2型糖尿病心血管风险的降糖药物）

编译：陈康

N Engl J Med 2021; 384:1248-1260

临床要点

降低2型糖尿病心血管风险的降糖药物

血糖目标实现和心血管疾病危险因素全面降低分别对减少微血管和大血管糖尿病并发症很重要。
对于其他方面健康的糖尿病男性和非妊娠女性患者，大多数糖尿病专业协会建议糖化血红蛋白水平低于6.5%或7.0%。然而，血糖目标应根据其他因素(例如低血糖风险、共病情况和患者意愿)进行个体化调整。
除生活方式建议外，2型糖尿病患者的标准初始药物治疗（药物）是二甲双胍。评估心血管疾病状态和风险因素对于指导选择其他降糖治疗以降低心血管事件风险至关重要。
糖尿病伴已诊断心血管疾病患者(以及选定的心血管疾病高危患者)的治疗应包括具有已证明心血管获益的降糖药物，包括GLP-1 RA或SGLT2i类的特异性药物。
对于伴射血分数降低心衰（HF）病史的2型糖尿病患者，建议使用对HF有明显获益的SGLT2i。

病例摘要

患者女，64岁，有10年2型糖尿病病史，常规健康检查。患者4年前曾患心肌梗死，且高血压和血脂异常控制良好。她的药物包括每日2000 mg二甲双胍、氯沙坦、氢氯噻嗪、高强度阿托伐他汀和阿司匹林。她没有在家定期监测血糖水平。检查时，她的血压为128/75 mm Hg，体重指数为33。实验室指标：

糖化血红蛋白水平为7.9%，
总胆固醇水平为155mg/dL(4.0 mmol/L)，
高密度脂蛋白胆固醇水平为52mg/dL(1.34 mmol/L)，
甘油三酯水平为126mg/dL(1.4 mmol/L)，
低密度脂蛋白胆固醇水平为78mg/dL(2.0 mmol/L)。
肾小球滤过率估计值为76ml/min/1.73 m2体表面积，尿白蛋白与肌酐之比(白蛋白以毫克测量，肌酐以克测量)为25。
没有视网膜病或神经病。

患者听说某些治疗糖尿病的药物可以降低她患心血管疾病风险。你有什么建议？

临床问题

糖尿病在全球范围内影响到4.5亿多人，全球患病率为9.3%(Diabetes Res Clin Pract 2019; 157: 107843)。2型糖尿病占90-95%，其特征是通常在胰岛素抵抗患者中充足的胰岛素分泌进行性丧失（J Clin Invest 1999; 104: 787-94）。糖尿病的主要并发症是微血管疾病(视网膜病、神经病和肾病)和大血管疾病(冠心病、外周血管疾病和脑血管疾病)。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心衰（HF）是2型糖尿病患者患病和死亡的主要原因，具有多种病理生理机制（Diabetes Care 2021; 44: Suppl 1: S125-S150；J Am Coll Cardiol 2020;76: 1117-45；J Am Coll Cardiol 2009; 53: S35-S42）。糖尿病患者中ASCVD患病率是未患糖尿病者的两倍以上，且女性患冠心病的相对风险高于男性（Diabetologia 2014; 57: 1542-51）。尽管早期研究表明糖尿病但无既往心梗史的患者死于冠心病的风险高于有既往心肌梗史的非糖尿病患者（N EnglJ Med 1998; 339: 229-34），但应知晓许多其他因素(例如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常和吸烟)和糖尿病特异性特征(例如疾病持续时间、微血管并发症的存在和特定降糖药物的使用)影响糖尿病患者心血管风险的大小。

目前已批准多种药物用于治疗2型糖尿病患者的高血糖症。表1和表2总结了这些药物的获益和不良作用。

表1 可用于治疗2型糖尿病的降糖药注射剂*

* CVD:心血管疾病，FDA:美FDA，GLP:胰高血糖素样肽，MACE:心血管疾病导致死亡，非致死性心肌梗死或非致死性卒中， MEN2:多发性内分泌肿瘤2。

†糖化血红蛋白水平变化基于FDA标签中引用的临床试验报告，为减去安慰剂的糖化血红蛋白水平的降低。当药物用作单一治疗、剂量较高且基线糖化血红蛋白水平较高时，降低糖化血红蛋白水平的效果通常更好。未显示口服和固定剂量联合治疗。

‡艾塞那肽缓释剂、度拉糖肽和可注射semaglutide每周给药；其它GLP-1受体激动剂每日给药一次或两次。

§有急性胰腺炎的上市后报告，包括致死性和非致死性胰腺炎。

¶FDA还批准将利拉鲁肽用于伴少一种体重相关疾病(伴或不伴糖尿病)的肥胖或超重成人的长期体重管理的适应症，剂量高于血糖管理。

表2 治疗2型糖尿病的口服降糖药物。*

*药物类别按批准顺序列出。食品药品监督管理局食品和药物管理局(FDA)也批准了Colesevelam和溴隐亭用于治疗2型糖尿病，但这两种药物并不常用于此适应症，因此不包括在内。CVD表示心血管疾病、DPP二肽基肽酶-4、HDL高密度脂蛋白、LDL低密度脂蛋白，以及因重大心血管不良事件(心血管疾病、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)、NYHA纽约州心脏病协会和SGLT2SGLT2导致的MACE死亡。

†有急性胰腺炎的上市后报告，包括致死性和非致死性胰腺炎。如果怀疑为胰腺炎，则停用药物。

‡卡格列净具有FDA批准适应症，可降低2型糖尿病伴糖尿病肾病成年人患终末期肾病、肾功能恶化、心血管疾病死亡和HF住院的风险。安慰剂对照试验也显示，达格列净(主要结果)和恩格列净(次要结果)有利于减缓肾脏疾病的进展。（N Engl J Med 2015; 373: 2117-28；N Engl J Med 2019; 380: 2295-306；N Engl J Med 2020; 383: 1436-46）

§在HF伴射血分数降低患者中进行的达格列净和恩格列净的安慰剂对照试验表明，这些药物与降低HF和CVD相关死亡的住院风险有关(主要结果)（N Engl J Med 2019;381: 1995-2008；NEngl J Med 2020; 383: 1413-24）。在CVD或CVD高风险的患者中进行的卡格列净试验也显示出在降低HF的住院风险(次要结果)方面的获益。

策略与证据

评估

2型糖尿病患者的心血管风险评估包括：

生活方式行为评估、
心血管风险因素的存在及其控制程度、
糖尿病药物的使用和血糖目标的实现、
共存疾病、
微血管或大血管并发症史
ASCVD、HF和慢性肾病(CKD)的风险分层。

对于有血管疾病或HF症状或体征的患者(例如劳累时的胸痛、跛行、颈动脉杂音和水肿)或非典型心脏症状(例如原因不明的呼吸困难)，应详细获得病史和进行体检，以及心脏功能评估。应强调以患者为中心的方法，在制定治疗计划方面共享决策。

ASCVD的10年风险可使用汇总队列方程进行计算（pooled cohort equations）（Circula-tion2019; 140(11): e563-e595）。风险估计有助于为关于预防性治疗的临床决策提供信息，但他汀类药物除外，无论糖尿病患者中ASCVD的计算风险如何，均常规推荐使用他汀类药物（DiabetesCare 2021; 44: Suppl 1: S125-S150；Circula-tion 2019;140(11): e563-e595）。

治疗

2型糖尿病治疗的目的是预防或延缓并发症进展，提高生活质量。包括生活方式管理和药物治疗在内的综合方法已被证明是有效的。在治疗缓解会回顾几种治疗途径，包括使用血糖目标、改变生活方式和心血管风险因素以及使用降糖药物。

血糖目标

在里程碑式试验中，针对微血管和大血管结局比较了强化降糖治疗效果和非强化降糖治疗效果，这些试验为血糖目标提供了信息。在英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS33)中，3867名年龄在25-65岁之间的新诊断2型糖尿病患者被随机分配接受胰岛素或磺酰脲(氯磺丙脲、格列吡嗪或格列本脲)强化降糖治疗或饮食常规治疗(试验期间两组中位糖化血红蛋白水平分别为7.0%和7.9%)（Lancet1998; 352: 837-53）。在10年的研究随访中，与常规治疗相比，强化降糖治疗显著降低微血管并发症风险，但未降低心肌梗死(定义为非致死性或致死性心肌梗死或猝死)的风险。在随后的长期观察期间，大多数微血管并发症的风险降低方面的组间差异持续存在（N EnglJ Med 2008; 359: 1577-89），接受强化治疗的组中出现心肌梗死(15%)和糖尿病相关死亡(27%)的风险显著低于接受常规治疗的组。

随后的三项试验研究了强化降糖治疗的联合口服药物加胰岛素(如需要)与标准诊治相比，对已确诊或高危心血管疾病的长期2型糖尿病老年患者(平均年龄，≥60岁)的影响（N EnglJ Med 2008; 358: 2545-59；N Engl J Med 2009; 360: 129-39；NEngl J Med 2008; 358: 2560-72）。这些试验年限达3.5-5.6年，强化组血糖水平更接近正常(平均糖化血红蛋白6.4-6.9%)，标准治疗组糖化血红蛋白为7.0-8.4%，结果表明一些微血管并发症的发生率和进展方面，强化较标准治疗低。然而，在试验期或长期观察随访中，与标准治疗相比，强化治疗的心血管结局发生率并未显著降低（N EnglJ Med 2019; 380: 2215-24；Dia-betes Care 2016; 39: 701-8；NEngl J Med 2014; 371: 1392-406）相反，在控制糖尿病心血管风险行动(Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes，ACCORD)试验中，强化血糖水平降低(即与标准治疗相比，目标是将糖化血红蛋白水平降低到6%以下)导致试验期间死于心血管疾病和全因死亡人数增加（N EnglJ Med 2008; 358: 2545-59）。因此，大多数专业协会建议男性和非妊娠女性的初始糖化血红蛋白目标值应低于6.5%或7.0%，前提是该目标值可实现且不会出现临床意义上的低血糖或其他不良影响，或者建立个体化的血糖目标值。（Diabetes Care 2018; 41: 2669-701；Endocr Pract 2020; 26: 107-39；Ann In-tern Med 2018; 168: 569-76；Can J Diabe-tes 2018; 42: Suppl 1: S88-S103；NICE guideline [NG28]. December 16, 2020），而其余关于血糖控制目标值得信息可见相关文献。

改善生活方式与心血管危险因素

在新诊断糖尿病时以及整个病程中，都强调生活方式管理，心血管风险因素管理也是如此(例如肥胖、饮食、不运动、高血压、血脂异常和吸烟等因素的管理)和预防性药物的使用(例如他汀类和抗血小板药物)（DiabetesCare 2021; 44: Suppl 1: S125-S150；Circula-tion 2019;140(11): e563-e595）。一项涉及超重或肥胖2型糖尿病受试者的大型随机试验表明，与通常的糖尿病教育和支持相比，强化生活方式干预促进体重减轻，可降低心血管疾病几个风险因素，但并未显著降低心血管事件的发生率（N EnglJ Med 2013; 369: 145-54）。在一项涉及2型糖尿病患者的小型试验中，强化多因素干预(改变生活方式后进行靶向心血管风险因素的药物治疗)的心血管事件风险显著低于常规治疗。

降糖药物

图1 2型糖尿病伴已确诊心血管疾病(CVD)患者

使用降糖药物的路径

在过去的几年中发生一个重大转变，这种转变导致以往仅仅为血糖达标而使用降糖药物的方式得到拓展，更倾向于使用同时表现出心血管获益的降糖药物 (即有适应症说明所述药物有用于减少CVD事件指征)用于2型糖尿病伴已诊断动脉粥样硬化CVD(ASCVD)或伴射血分数降低的HF(即NYHA II-IV级)。在大多数试验中，已确诊ASCVD定义为冠心病、脑血管病或外周血管疾病史。这些药物中部分也已证明对心血管疾病高危的2型糖尿病患者有心血管获益。在不同的临床试验中，随着影像学上亚临床血管疾病的出现，在55岁或55岁以上的患者中，已对提示高风险的因素进行了不同的定义(即冠状动脉或颈动脉或腿部动脉中的血管狭窄> 50%)或到60岁或更大的年龄以及CVD的附加危险因素的存在(例如高血压伴或不伴左心室肥大、血脂异常、当前吸烟、视网膜病、腹型肥胖、肾小球滤过率估计值< 60ml/分钟1.73m2体表面积、蛋白尿或踝臂指数< 0.9)。临床医生可采用不同的方法对CVD风险程度进行分层，例如将心血管风险因素的数量制成表格，或计算ASCVD的10年风险，以确定哪些患者处于高风险中。

选择降糖药物时要考虑的药物本身概况和患者因素，包括：

降低糖化血红蛋白水平的疗效；
低血糖的风险；
对体重、费用、给药途径和频率的影响；
副作用；
临床获益。

自20世纪90年代以来，一些降糖药物因基于其降低糖化血红蛋白(长期糖尿病并发症的替代终点)安全性和有效性，而进入临床(最初不需要心血管结局数据)。2008年，由FDA发起并发布一份行业指南，指出在涉及心血管结局的上市后试验中，任何被批准用于2型糖尿病的降糖药物都不能与不可接受的心血管风险水平相关（https://www . fda.gov/media/ 71297/ download）；具体细节可见公众号内以往内容：

最近提出的指南强调更广泛的安全性问题（N EnglJ Med 2020; 383: 1199-202）。目前已对二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂、GLP-1受体激动剂和钠-葡萄糖共转运2型(SGLT2)抑制剂等新药物进行上市后心血管结局试验。为了在中位时间2-5年的随访中积累足够数量的（终点）事件，这些试验中的每一项都招募（大样本）约5000-15000名参与者，其中大多数已诊断ASCVD，其余为高危人群。主要结局为重大心血管不良事件（MACE），包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管疾病死亡，伴或不伴不稳定型心绞痛住院。到随访期结束时，糖化血红蛋白水平的组间差异最小，因为允许调整背景降糖治疗。这些试验的结果不仅显示心血管安全性，还显示了GLP-1受体激动剂和SGLT2i类中特定药物在心血管结局方面的优越性。因此，大多数专业协会现在建议无论其血糖目标如何，将这些药物用于降低已患ASCVD的2型糖尿病患者和心血管疾病特定高危患者的心血管风险 (图1)。不同降糖药物对心血管疾病风险的影响见表3。

表3.显示降糖药物对2型糖尿病患者

心血管有益的临床试验*

* 一些药物有助于降低肾病恶化的风险，作为次要结果，但在此处只显示心血管方面益处。

† 主要心血管不良事件（MACE）包括非致死性心肌梗死、非致死性中风和心血管疾病（CVD）死亡。

‡ 这些药物有来自FDA标签指征（部分国内尚未获得），表明在2型糖尿病患者的特定人群中，这种心血管结局的降低。

§目前只有注射用的塞马鲁肽表明对心血管疾病有好处。

¶主要转归包括因心衰和心血管死亡住院治疗（在DAPA-HF中，因心衰紧急就诊）。

‖正在进行的安慰剂对照试验正在研究达格列净的 (ClinicalTrials.gov编号NCT03619213）和恩格列净(ClinicalTrials.gov 编号NCT03057951）在保留射血分数的心力衰竭治疗中的应用。

**正在进行的安慰剂对照试验正在研究恩格列净的使用情况(ClinicalTrials.gov编号NCT03594110）和司美格鲁肽(ClinicalTrials.gov 编号NCT03819153）在慢性肾病患者中的应用。

具体如下：

胰岛素

关于胰岛素对心血管结局的影响的研究结果不一致（BMC Endocr Disord 2016; 16: 39）。与UKPDS 33中的常规治疗相比，在指定接受胰岛素治疗的受试者中未观察到心肌梗死或糖尿病相关死亡风险增加（Lancet 1998; 352: 837-53.）。在一项涉及具有心血管疾病风险因素和糖尿病前期或2型糖尿病患者的大型试验中，与标准治疗(未进行药物治疗或与二甲双胍或磺酰脲一起使用)相比，甘精胰岛素的使用在6年内对心血管结局产生中性影响（N Engl J Med 2012; 367: 319-28.）。另一项涉及2型糖尿病患者(85%患有已确诊心血管疾病或中度慢性肾病)的试验结果显示，在2年内超长效甘精胰岛素与甘精胰岛素之间的心血管结局发生率没有显著差异（NEngl J Med 2017; 377: 723-32）。

磺脲类

尽管人们一直担心使用第一代磺酰脲类药物甲苯磺丁脲会增加心血管疾病的风险，并在应用时会提醒人们注意心血管原因导致死亡的风险，但在UKPDS33中，与常规治疗相比，接受磺酰脲类药物(氯丙帕胺或格列本脲)治疗的受试者中，并未报告心肌梗死或糖尿病相关死亡的风险增加（Lancet1998; 352: 837-53；Diabetes 1970; 19: Suppl: 789-830）。一项包括第二代和第三代磺酰脲类药物(格列吡嗪、格列本脲)试验的荟萃分析并未提示心梗和心血管死亡增加（PLoS Med 2016; 13(4): e1001992）。

双胍类

二甲双胍被广泛认为是大多数2型糖尿病患者的首选药物。UKPDS 34中的发现提示心血管获益（Lancet 1998;3 52: 854-65.）。在753名被分配接受二甲双胍强化治疗或常规治疗(平均糖化血红蛋白水平分别为7.4%和8.0%)的新近诊断为2型糖尿病的超重受试者中，被随机分配接受二甲双胍治疗的受试者在10年试验期内心肌梗死风险显著降低(39%)和糖尿病相关死亡风险显著降低(42%)，且获益在随后的长期观察中持续存在（N Engl J Med 2008; 359: 1577-89）。然而，一项包括本试验和其他研究结果的荟萃分析显示，优于是较小的试验得出的结论数据有限，二甲双胍是否能降低心血管疾病的风险存在不确定性。

噻唑烷二酮类

尽管在42项试验的大型荟萃分析中，罗格列酮(一种噻唑烷二酮)被报告导致心肌梗死和心血管疾病死亡的风险显著增加(促使美FDA在2008年就评估心血管结局的试验提供指导，见公众号内相关链接：内分泌循证医学史 l 内分泌医生应牢记的循证证据-T2DM降糖药物的CVOTs（PART I-背景）)，但所纳入的许多试验规模小且持续时间短（N EnglJ Med 2007; 356: 2457-71），且这些发现在后来采用替代荟萃分析方法的分析中未得到证实（Ann Intern Med2007; 147: 578-81）。此外，将罗格列酮(联合二甲双胍或磺酰脲)与对照治疗(二甲双胍加磺酰脲)进行比较的大型试验不支持罗格列酮增加心血管风险的关联（AmHeart J 2013; 166(2): 240-249.e1）。在2型糖尿病伴大血管疾病患者中进行的吡格列酮安慰剂对照试验中，两组中主要复合终点事件的风险没有显著差异，但发现吡格列酮降低次要复合终点事件的风险，其中包括任何原因引起的死亡、非致死性心肌梗死和超过3年的中风（Lancet2005; 366: 1279-89）。吡格列酮还降低了有胰岛素抵抗(但无糖尿病)和近期缺血性中风病史的患者发生心血管事件的风险（N EnglJ Med 2016; 374: 1321-31.）。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

尚未开展研究α-葡萄糖苷酶抑制剂对2型糖尿病患者心血管影响的大型试验。然而，在一项涉及冠心病伴糖耐量异常患者的大型随机试验中，在接受α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖和安慰剂5年的组中，原发性复合心血管终点事件的风险相似（Lancet DiabetesEndocrinol 2017;5 :8 77-86）。

DPP-4抑制剂

与安慰剂相比，DPP-4抑制剂在心血管结局试验中表现非劣效或安全，但与HF住院风险显著增加相关的沙格列汀除外（N Engl J Med 2013; 369: 1317-26）。在一项大型随机试验中，发现利格列汀在6年内发生主要不良心血管结局的风险方面不劣于磺酰脲格列美脲（JAMA2019; 322: 1155-66）。

GLP-1受体激动剂

在主要包括2型糖尿病伴已确诊心血管疾病参与者的试验中，与安慰剂相比，特定GLP-1受体激动剂在降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管原因死亡的三点复合终点（3-P 复合终点）发生率方面显示出优越性(表3)。在这些试验中，报告利拉鲁肽的风险显著降低(危险比，0.87；95%置信区间CI为 0.78-0.97)，可注射司美格鲁肽风险显著降低(危险比，0.74；95% CI，0.58-0.95)（N EnglJ Med 2016; 375: 311-22；N Engl J Med 2016; 375: 1834-44）。在一项主要包括心血管疾病高危患者(只有32%患有确定的心血管疾病)的试验中，度拉糖肽的使用导致复合心血管结局显著降低(危险比，0.88；95% CI，0.79-0.99)（Lancet2019; 394: 121-30）。在一项主要涉及已确诊心血管疾病或慢性肾病的患者的试验中，据报告在16个月的中位随访期间，口服司美格鲁肽在主要三点复合心血管结局方面不劣于安慰剂（N Engl J Med 2019; 381: 841-51）。

SGLT2i

主要涉及2型糖尿病伴已确诊心血管疾病受试者的安慰剂对照试验显示，使用特定SGLT2i治疗的非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管疾病死亡的主要三点复合结局的发生率降低，包括恩格列净(危险比，0.86；95% CI，0.74-0.99)和卡格列净(危险比，0.86；95% CI，0.75-0.97)（N EnglJ Med 2015; 373: 2117-28；N Engl J Med 2017; 377: 644-57）。在一项主要包括心血管疾病高危患者(只有40%为已经确诊心血管疾病)的试验中，显示达格列净可显著降低因心血管疾病死亡或因HF住院的主要结局的发生率(危险比，0.83；95% CI，0.73-0.95)（N EnglJ Med 2019; 380: 347-57.）。此外，对于目前可用的所有SGLT2i，已观察到HF住院治疗的次要结局发生率显著降低27-35%（N EnglJ Med 2015; 373: 2117-28；N Engl J Med 2017; 377: 644-57；NEngl J Med 2019; 380: 347-57；N Engl J Med 2020; 383:1425-35）。此外，射血分数降低的HF伴或不伴糖尿病患者中，与安慰剂相比，使用达格列净或恩格列净时心血管原因死亡或因HF住院治疗的风险显著降低（N EnglJ Med 2019; 381: 1995-2008；N Engl J Med 2020; 383: 1413-24）。尽管有关肾脏结局的讨论似乎不涉及本文病例，但应知晓，在涉及蛋白尿慢性肾病和2型糖尿病患者的安慰剂对照试验中，卡格列净和达格列净也已显示出可显著降低肾衰竭和心血管或肾脏死亡的风险(达格列净在无糖尿病的慢性肾病患者中也有效)（N EnglJ Med 2019; 380: 2295-306；N Engl J Med 2020; 383: 1436-46）。在2型糖尿病患者伴近期HF恶化中进行的双重SGLT1–SGLT2抑制剂安慰剂对照试验也显示出心血管获益（N Engl J Med 2021; 384: 117-28）。

不确定领域

针对SGLT2i和GLP-1受体激动剂的心血管效应，已提出几种机制，但尚不确定这些获益是药物特异性的还是类效应（Diabetes Care 2021; 44: Suppl 1: S125-S150；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 1117-45 ）。除了一些例外情况（Lancet 2019; 394: 121-30；N Engl J Med 2019; 380: 347-57 ），所有心血管结局试验超过三分之二参与者均为已确诊ASCVD或HF（N Engl J Med 2016; 375: 311-22；N Engl J Med 2016; 375: 1834-44；N Engl J Med 2015; 373: 2117-28；N Engl J Med 2017; 377: 644-57；N Engl J Med 2020; 383: 1425-35； N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008；N Engl J Med 2020; 383: 1413-24 ）。其余参与者已使用了各种定义归类为ASCVD高危人群(图1)。一些试验中的亚组分析表明，在高危患者中有类似（已确诊ASCVD）的心血管效应（N Engl J Med 2016; 375: 1834-44；Lancet 2019; 394: 121-30；N Engl J Med 2017; 377: 644-57.；N Engl J Med 2019; 380: 347-57 ），但在该人群中获益的证据仍不太确定，治疗人群和治疗费用都将高于已确诊心血管疾病患者。未纳入心血管结局试验的患者包括糖化血红蛋白目标值低于6.5%或7.0%的患者、以及无心血管风险因素或心血管风险因素极小的患者，因此尚不清楚该结果是否可拓展至这些患者。此外，尚不清楚联合使用GLP-1受体激动剂和SGLT2i是否会比单独使用两者更有利于心血管。

大多数GLP-1受体激动剂和SGLT2i的长期不良作用需要进一步研究，并且这些药物在多数国家都很昂贵。由于从未强制要求对以往较早上市且费用较低的药物进行大规模试验，因此这些较早上市的药物心血管效应仍不太确定。约有四分之三的心血管结局试验受试者在服用二甲双胍，但事后分析表明，使用或不使用二甲双胍背景治疗具有类似的心血管获益（DiabetesObes Metab 2021; 23: 382-90），关于二甲双胍在已确诊ASCVD患者的治疗流程中的地位存在争议（见公众号内链接：温故知新 l 二甲双胍2019**）。正在进行一项试验，以确定糖尿病前期伴已诊断ASCVD的受试者服用二甲双胍或安慰剂的心血管结局(ClinicalTrials.gov编号NCT02915198)。

结论和此病例的建议

前文描述的患者有持续时间较长的2型糖尿病，并患有已确诊ASCVD。除了建议患者控制饮食、建议逐渐增加锻炼以及解决心血管疾病的其他风险因素外，处方已证明对心血管有益的降糖药物将是有益的。目前的药物包括GLP-1受体激动剂和SGLT2i类药物。可能指导药物选择的因素包括给药途径和频率、共病以及患者意愿。对于伴射血分数降低HF并糖尿病患者的或慢性肾病的患者，应考虑经证明对心血管或肾脏有益的SGLT2i。对于所描述的肥胖患者，考虑到已报告的与药物相关的体重减轻幅度通常更大，显示对心血管有益的GLP-1受体激动剂将优于SGLT2i。两个类别都有助于实现患者的个体化血糖目标；对于该患者，将糖化血红蛋白目标设定小于7.0%或7.5%符合各种临床指南。评估患者管理糖尿病能力以及进一步教育或支持的需求至关重要。应鼓励患者在家监测血糖水平，建议进行临床随访并在3个月内重新评估糖化血红蛋白水平。

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其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了
，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你

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