陆菊明教授专访：原醛诊治的要点与难点

编者按

《国际糖尿病》： 原醛是内分泌科常见的一类疾病，其诊断应遵循怎样的流程呢？

陆菊明教授：临床实践中，关于原醛的筛查与诊断流程，首要的任务是提高对该疾病的认识，知晓原醛是继发性高血压发生的原因之一。既往认为原醛患者主要表现为高血压、低血钾。但是，目前研究发现，同时表现为高血压和低血钾的患者仅约占20%，约80%的原醛患者只发生高血压而并无低血钾。因此，临床上有必要对于高血压尤其是合并低血钾者进行原醛的初步筛选。

初步筛选时，一般需要监测肾素及醛固酮水平，因为原醛最重要的特点就是肾素分泌显著减少、醛固酮相对增多。需要注意的是，立位醛固酮/肾素比值意义重大，若升高要高度怀疑原醛的可能。对于疑似原醛者，可进一步行确诊试验。

在原醛确诊试验中，应用较多的是卡托普利试验、盐水输注试验。鉴于盐水输注试验输入容量较大，不适合年纪较大、心脏功能较差者，故临床实践中应用最多且较为安全的是卡托普利试验。确诊后还需进行定位检查，一般常规行双侧肾上腺CT检查。但需注意的是，这不能确保一定可以发现病变。因为仅35%存在腺瘤，且通常腺瘤比较小，高达60%以上的患者可能仅存在肾上腺增生，CT表现为肾上腺轻度增大或无显著增大。对于可疑病例，可进一步行肾上腺静脉取血，测定醛固酮、肾素浓度。但是，一般来说检查成功率较低，成功率仅有70%左右。就肾上腺静脉取血而言，受解剖学特征的影响，左侧肾上腺静脉取血相对容易成功。

《国际糖尿病》：临床实践中原醛的诊断有哪些难点？现在有哪些研究方向？

陆菊明教授：原醛诊断的难点主要包括以下几点：

1.仅20%的原醛患者同时存在高血压和低血钾。这就需要提高认识，对所有高血压患者都需警惕原醛的可能性，才能避免误诊、漏诊。

2.就肾素的测定而言，全国各中心的测定方法有待统一和标准化，测定结果不稳定且容易受药物等因素的影响。醛固酮的测定结果则更容易受药物的影响。因此，一般要求监测前需停用降压药物，螺内酯需停用4周，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物需停用2周，这无疑会导致检查周期的延长。

3.60%的原醛患者为肾上腺增生导致，仅35%存在腺瘤，而通过实验室检查及影像学检查不太容易实现对增生的确诊。

4.少数原醛具有家族遗传性，医务工作者需要在临床实践中有相关的认识和意识。

《国际糖尿病》：不同病因导致的原醛应采取不用的治疗方法，请您总结一下目前原醛的主要治疗手段有哪些？

陆菊明教授：对于经生化检查和影像学检查明确的腺瘤，治疗相对简单，无需肾上腺静脉取血，可考虑微创行肾上腺结节切除，且效果通常比较好。对于增生，一般不建议手术治疗，而是推荐药物治疗。这主要是因为单侧切除效果不好，双侧切除会导致肾上腺皮质功能减退，需长期补充激素。

就药物治疗而言，传统的治疗药物有醛固酮拮抗剂——螺内酯，该药具有良好的降压及升血钾的作用，且价格便宜，患者容易买到，但存在男性乳腺增生、女性月经不调等不良反应，不易被年轻患者所接受。与螺内酯相比，特异性醛固酮拮抗剂依普利酮不存在上述不良反应，为患者提供了新的治疗选择，但价格较高，且目前国内买不到。此外，阿米洛利也可用于治疗原醛。需要强调的是，病程较长的原醛患者由于合并动脉硬化，应用醛固酮受体拮抗剂后，若患者血压未能显著降低，则需要加用其他降压药物。

总的来说，降压是治疗原醛的重要手段，有助于减少高血压所带来的相关并发症。另外，对于部分遗传性原醛患者，采用地塞米松治疗可取得不错的效果。

专家简介

陆菊明   中国人民解放军总医院

解放军总医院内分泌科主任医师。中国老年医学学会医养结合促进委员会专家委员会副主任委员、北京高血压防治协会副会长、中国糖尿病杂志副总编。曾担任解放军总医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会副主任委员、解放军医学会内分泌专业委员会主任委员。6次参与编写《中国2型糖尿病防治指南》。1998年获吴阶平-杨森医学研究奖。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）