心室肥大包括左心室肥大与左室扩大、右心室肥大与右室扩大及双侧心室肥大与双侧心室扩大。超声心动图是诊断心室肥大的金标准。其实心电图表现出来的心室肥大患者仍有重要意义：（1）心电图显著左心室肥大伴有ST段下降者，心脏事件发生率高；（2）心电图检查对心尖部肥厚性心肌病的早期诊断具有特异性。（3）心室肥大合并束支传导阻滞或不定型室内传导阻滞并发室性心律失常发生率高。（4）左心室肥大合并异常深的Q波，提示心肌病变；（5）右心室肥大伴前壁导联ST段下降，提示右室受损等。
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右 心 室 肥 大
右心室重量增大，称为右心室肥大。先心病如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高血压症使右心室负荷增重，引起右心室肥大，肺心病等也常引起右心室肥大。扩张型心肌病常引起右室扩大。
右心室肥大对心电活动的影响机制与左心室肥大不同。生理情况下，左室壁比右室壁厚约2～3倍，左心室肥大主要引起“量”的变化。右心室肥大就不同了，主要引起QRS向量向下、向右、向前，QRS环并无明显增大。轻度右心室肥大，向右向前的向量可被左室除极向量所抵消，右心室肥大或右室扩大的心电图特征被抵消。心电图上诊断右心室肥大的敏感性较左心室肥大低，一旦出现右心室肥大图形，诊断右心室肥大的准确性比左心室肥大高。
心电图右心室肥大图形的产生机制有多种解释，主要有以下3种学说：
（一）右心室肥大向量学说
（二）右心室肥大学说
（三）心脏顺钟向转位学说
1.QRS电轴右偏 右室肥大最大QRS向量环位于右下方，额面导联几乎无例外地发生程度不同的QRS电轴右偏，一般﹥110°。右心室肥大的程度越严重，QRS电轴右偏越显著。
2.QRS波形改变
（1）肢体导联：Ⅰ、aVL导联波形相似，多呈rS或QS型。S波明显增深。aVR导联R波振幅增大﹥0.5mV，呈qR、QR或R型。呈QR型者，Q/R比例﹤1.0；呈RS型者，R/S﹥1.0。部分右心室肥大患者，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现高大R波，酷似左心室肥大图形。与左心室肥大不同之处在于，右心室肥大患者，RⅢ﹥RⅡ；而左心室肥入患者，RⅡ﹥RaVF﹥RⅢ（图1）。
（2）胸壁导联：V1、V2或V3R导联R波振幅增大，通常大于l.0mV，呈Rs、R、qR、qRs或rsR'型。V4～V6导联呈显著顺钟向转位图形，S波显著增深，呈rS、RS或QS型。
部分右心室肥大患者：V1～V6均呈rS型或QS型，后者酷似广泛前壁心肌梗死波形。
3.右室壁激动时间延长VATV1﹥30ms。
4.继发性ST-T改变肢体导联：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS高电压者，ST段下降，T波双向或倒量。胸壁导联：V1～V3导联ST段下降，T波负正双向或倒量。R波增大越显著，ST-T改变越明显。
图1 下壁与前侧壁电压异常增大的右室肥大
女性，17岁。先心病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全。双侧心室肥大，以右室肥大为显著。QRS电轴右偏，RⅡ=2.9mV，RⅢ=3.8mV，RaVF=3.1mV，V6的R=4.0mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联T波倒置
分型
1.根据心电图特征分型
（1）轻度右心室肥大：①QRS电轴轻度右偏；②V1呈rS或rsR'型，V5导联呈RS或Rs型；③RaVR不一定大于0.5mV，Q/RaVR不一定﹤1.0；④V1～V6均呈rS型或QS型，呈顺钟向转位图形。
此型见于房间隔缺损、肺气肿、肺心病所致的轻度右心室肥大。心导管检查右室压力轻度增高，肺动脉压力正常或轻度增高，为心脏手术适应征（图2）。
（2）中度右心室肥大：①QRS电轴中度右偏；②V1呈Rs或RS型，V4～V6呈RS或rS型。呈中度顺钟向转位图形。
（3）重度右心室肥大：①QRS电轴重度右偏；②Ⅰ、aVL呈rS或QS型；③V1或V2呈qR型，有时呈R型；④V4～V6呈rS或QS型，呈重度顺钟向转位图形，有时V1～V6均呈以R波为主的波形（图3、图4）。
此型可由各种先心病、肺心病发展而来。心导管检查肺动脉压力重度增高，极严重者将失去心脏手术机会。
图2 右室肥大合并不完全性右束支传导阻滞
女性，27岁。先心病，房间隔缺损。窦性心律，QRS电轴96°，V1呈rsR'型，QRS时限0.10s，右室肥大合并不完全性右束支传导阻滞
图3 R型右室肥大
女性，18岁。先心病，室间隔缺损。窦性心律，PⅡ=0.30mV，右房肥大，Ⅰ、aVL出现异常Q波，QRS时限0.11s，V1呈R型右室肥大
图4 qR型右室肥大
男性，34岁。先心病，室间隔缺损，肺动脉高压。PⅡ=0.30mV，右心房肥大，QRS电轴162°，V1导联R=1.3mV，V5、V6导联S波增深，右心室把大，V1～V6导联T波倒置，QT间期0.36s
2.根据右室负荷增重的情况而分型
（1）收缩期负荷增重型 见于肺动脉狭窄和肺动脉高压症等。此型由于右室射血受阻而致收缩期负荷增重，心室肌发生代偿性肥大。心电图特征：V1导联出现异常高大R波，呈Rs、R、qR或qRs型，右胸壁导联ST段下降，T波倒置（图5）。
图5 右室肥大——收缩期负荷增重
男性，5岁。先心病，肺动脉瓣重度狭窄，右心房与右心室肥大，左心房与左心室偏小，心电图示窦性心律，V2导联P=0.50mV，右房肥大，QRS电轴145°，V1呈qR型，V2导联R=6.3mV，ST段V2～V5下斜型下降0.20?0.35mV，T波倒置深，右室收缩期负荷增重，超声心动图显示左室偏小，V5导联R波增大，反应的是右室肥大的向量
（2）舒张期负荷增重型 见于房间隔缺损、三尖瓣闭锁等。右室舒张期回心血量增多，使右室舒张期压力增高而扩张。早期游离壁扩张可不伴有右心室肥大。病情继续进展形成整个右室肥大，晚期室上嵴也肥大，该部最后除极结束。心向量改变在横面表现最清楚。起始QRS向量运行正常，随后变为逆钟向转位，QRS终未向量向右向前，投影在V1导联形成RsR'型，呈完全性及不完全性右束支传导阻滞图形（图6）。
图6 右房肥大——舒张期负荷增重型
女性，27岁，房间隔缺损，轻度肺动脉高压，右室肥大。V1呈rsR'型，V1导联T波倒置，右室舒张期负荷增重
1.QRS电轴右偏 额面QRS电轴大于110°。
2.肢体导联 ①aVR导联R≥0.50mV；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R增高﹥2.0mV，RⅢ﹥RaVF﹥RⅡ。
3.胸壁导联 ①V1或V3R有高大R波≥0.l0mV，V1的R﹥0.10mV。呈RS、Rs、R、qR、qRs或rsR'型。②V5、V6导联R/S比例小于1.0。
4.右胸壁导联ST-T改变 V1～V3或V3R导联ST段下降，T波倒置或双向。
5.先天性P波或肺性P波 右心室肥大常伴有因右房压力增高所致右房肥大的图形。先心病患者出现高大P波，称为“先天性P波”，肺心病患者的高大P波，又有“肺性P波”之称。
6.V1的VAT﹥30ms。
（一）右心室肥大与左后分支阻滞的鉴别
鉴别要点 | 右心室肥大 | 左后分支阻滞 |
病因 | 先心病、肺心病 | 冠心病、心肌梗死 |
QRS电轴 | 多在120°以上 | 在120° |
Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS | 可呈R型 | 呈qR型 |
顺钟向转位图形 | 明显较重 | 较轻 |
X线、超声心动图 | 显示右心室肥大 | 无右心室肥大 |
（二）右心室肥大与垂位心的鉴别表
鉴別要点 | 右心室肥大 | 垂位心 |
体型 | 各型均有发生 | 瘦长体型 |
QRS电轴 | ≥110° | ≤110° |
aVR导联Q/S | ﹤1.0 | ﹥1.0 |
右室高电压 | 有 | 无 |
V5导联R/S | ﹤1.0 | ﹥1.0 |
X线、超声心动图 | 有右心室肥大 | 无右心室肥大 |
（三）右心室肥大与不完全性右束支传导阻滞的鉴别
房间隔缺损引起的右心室肥大图形，虽然很像不完全性右束支传导阻滞，但与其并不完全相同：①右心室肥大QRS电轴明显右偏；不完全性右束支传导阻滞电轴正常。②V1导联波形很相似，均呈rsR'型，而V5、V6导联则可不同，右心室肥大者，S波增深；不完全性右束支传导阻滞者，S波略增宽，但不增深。
（四）右心室肥大与SⅠ、SⅡ、SⅢ现象的鉴别
标准导联均有深的S波，呈rS型或RS型者，称为SⅠ、SⅡ、SⅢ现象。确切的机制尚未阐明，胸壁导联不出现高大R波，与右心室肥大时的情况不同，X线、超声心动图无右心室肥大，也无右室负荷增重的病因。
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