1.单人肠镜的困惑?怎么进行钩拉?过脾曲时为什么疼痛?
感觉进镜不畅时?就要退镜、小幅度的调整角度、旋镜、寻到腔隙后吸气通过就是钩拉。乙状结肠取直后通过脾区不疼痛。
角度打多少?要看你镜子所处肠腔的形态?最好是寻腔勾拉。举个例子?你在脾曲勾拉?那你就可以UP到底。如果你在乙状结肠或横结肠勾拉的时候?打的角度要尽量可以勾住?还要可以顺着前面的肠腔?这样勾拉的时候镜子就顺势往里走了。进行勾拉时?一般先抽气?大旋钮打成一定角度?但前提是勾拉时还可以看见肠腔?这样比较安全?可以防止黏膜撕裂。另外?退镜时?镜身右旋?可以取直镜身?说明是“α”袢，如果右旋反而肠腔退了出来?说明是反“α”袢?此时左旋镜身即可取直镜身。乙状结肠取直镜身很重要?这样进脾曲、肝曲一般都比较顺利?
2.瘦人在做肠镜检查时关键是取直镜身?千万不要结袢?反复勾拉?一般用较短镜身就可到达盲肠。瘦人难在乙状结肠?胖人难在横结肠。瘦人乙状结肠肠腔狭?皱襞厚?皱襞之间间距小?故易成攀?要熟练须很长的时间反复磨练?才能变成自己的经验，胖人主要因为肠系膜脂肪厚?导致横结肠下垂?这时应在脾曲处改为右侧卧位就可顺利到达肝曲了?但要保证到脾曲处镜身进入40cm说明在乙状结肠没有成攀。
结肠镜过程中要牢记：1.“40法则”。即达脾曲处镜身进入40cm说明镜身已拉直??
2.镜身自由感?包括旋钮自由和镜身自由。
但初学者往往在乙状结肠容易结攀?且不能判断镜身进至何处?依靠肠袢形态来判断常容易出错?经常进镜60cm以上?见到蓝斑?以为到了肝曲?其实还在乙状结肠。乙状结肠进镜过程中看到前端的肠腔在扭?肯定要结攀了?患者会叫痛?如果强行进镜到下一个拐弯处前?一定要记得短缩肠管。
我的经验是在乙状结肠多花点时间?从进入直乙移行部就开始防止结攀?旋转的幅度不要过大?以防人为成攀?缓慢通过每个皱襞?如遇拐弯处先钩拉退镜?看镜身是否自由?然后再进镜。左侧卧位如果淌过了一段有水的肠段(降结肠)后?说明到达脾曲了?这时就看镜身是否为40cm如果不是说明乙状结肠结攀。
4、时间比较长：40min60min一例?进境的时候很慢?通过脾区比较费劲?进镜到了升结肠后就不能推进了?大部分停在升结肠中段?不敢暴力操作?开始是看着工藤的书来操作?但是旋镜做的不好?还是要用小旋钮辅助?很累。 说来还是熟能生巧的事情。个人觉得工藤的书真的帮了我很大的忙。至于“进境到了升结肠后就不能推进了?”主要还是乙状结肠处理不好引起的?所以应该在乙状结肠花更多的时间?不要一开始觉得乙状结肠、降结肠进境很顺利就一直进境?个人认为进了直肠到乙状结肠开始就应该以吸气为主?尽量少充气?把乙状结肠拉直了?后面进境就相对好做了。如果40min一例的话?应该花30min在乙状结肠及降结肠处。希望对你有所帮助。
讲一下个人体会?单人做镜子最好的体位是仰卧位?跷着二郎腿?这个时候病人最为放松?最利于进镜子?当然一开始还是左侧位才利于进镜。当你进镜不顺时多变体位会有较大转机的。另外介绍一下腹部的辅助手法?我见过很多人在压腹时都是用指尖垂直向下压?这样子病人痛苦大效果也不理想?我的经验是：一、在左侧打圈时用手掌平压肚脐部?二、右侧进镜难时?尤其象楼主所说“到升结肠中段就进不了”的情况?让助手轻轻平压上腹部?一般都能轻松的通过。要注意的是助手加压时动作要轻柔加力不要突然?根据情况调整压的深度?这样病人痛苦才小?不会收腹抵抗?大部分是不用深压的?深压有时反而会压住自己的镜子不利进镜。 肠镜过乙状结肠时不宜过急?多花些时间?钩拉?吸气?右旋回拉 。
进入乙状结肠时?保持腔在右侧会减少成袢的机会。
到升结肠时持续吸气?也许可以把升结肠缩短?回盲瓣吸到镜头前。
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我的感觉是一定要多拉?腔好?进境顺利的时候也要做到进进退退?有阻力的时候毫不犹豫的退。
肠镜进入升结肠中部感觉阻力较大?可能是肝曲没有拉直?因此首先进肝曲时应该通过旋镜勾拉取直?多抽气?如果在升结肠还是觉阻力大?可以在该部位继续抽气?不要着急进镜?注意镜子自由度?如果自由度好的话?可以在原位抽气?之后再进镜就会顺利很多。 升结肠阻力大大部分原因可能是横结肠成袢?这时除了吸气拉镜外?可以让助手由脐下向上腹部压?阻止镜子成袢。
但对肠道的理解很重要?首先肠镜操作不象胃镜?胃镜是进进进?而肠镜是退退退?还是退，其次?肠镜操作时直乙交界和降乙交界的处理很重要?在这两处要多花时间?注意旋转时拉镜?而且一般是右旋?将肠道拉直?切忌失去耐性滑镜?一般来说滑进也能进入乙状结肠或降结肠?但一旦滑进后肠道伸展?镜身将失去自由感?往后的处理将变得很难，必要时要助手辅助按压?不要自己一味浪费时间?按压时有时很快在不成攀的情况下进入，肠腔很直很好的情况下?比如横结肠、降结肠等要注意防攀。
我的体会是首先是心态?要稳中求进?操作时少注气多抽气?在通过降乙交界之前随时要感受镜身的自由度?说白了就是你的进退和视野进退同步?说明镜身是直的?没有大的结袢?一旦自由度消失或病员感疼痛、助手感进镜困难要毫不犹豫的反复的短距离进退加镜身的旋转?大都可以解决结袢。只要顺利通过这一段其余的操作基本都比较简单?只需要反复的练习和操作就可以了。过脾曲后一般是左旋拉镜。
3.结肠镜进镜在降结肠遇到连续锐角?已尽量抽吸气体?反复勾拉退镜?但通过一个锐角后再过下一个锐角时?旋镜?打角度?镜头已固定?无法进镜?请教一下怎么办?
实际上你的镜子已经结襻了?进退两难?尽量旋镜退镜?先向右(多半有效)?不行则反之?也可结合变换体位(左侧卧位换成平卧位)?或是按压脐下?反复试试可通过。
4.进镜20cm便可在右下腹触及肠镜?右手持镜失去自由感?同时图像在视野右方?即右旋肠镜及退镜?勾拉等方法?可仍然觉得进境有阻力?病人有痛感?勉强做到脾区?病人已很辛苦?故放弃。如果不能做到一直保持无袢状态?那么很可能?肠镜形成袢?向病人右下腹方向凸出?继续进境?是带袢进境?估计很难做完。一是逐渐学会解袢?二是让助手按压病人右下腹?或许有用。而解袢?实际需要对肠镜有一定手感后才能行。如果一味按照书上提示的操作解袢?不一定收到良好效果。
象你这种情况?也许是初学者的通病?在直乙交界处一直压大旋钮?甚至到底?这样造成的结果是镜子成钩状?所以无法进镜?若勉强进镜则会出现你前进肠腔也往后退?即书上所说的发夹现象。我的体会是适当压大旋钮?向右旋镜?同时?也向后退镜?这样肠腔会不自觉的套上你的镜身。在乙状结肠仍是向右旋转?缓慢后退?且保持一定的角度?这样?就会把乙状结肠套上。
其实前面这一段一般都是有腔直接进镜?如果看不到腔的话就压大螺旋?然后左转镜身进镜?当然要不时看看腔的方向了?走一段就右旋退镜?很快就会过去了。如果不行就退镜再进?千万不能镜子已经不行了还反复进镜?这样圈会越结越厉害?患者会特别疼痛的。
5.钩拉是否一定要在转弯处才进行?在直行的结肠处是否可以进行钩拉?
钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮?调节幅度应多大?(自己有时钩拉能成功?而有时却 不能成功?也不知为何会成功?为何会失败)
钩拉不一定要在转弯处?直行也是可以的?因为做肠镜?保持肠身在直线状态进镜?防止结襻是最基本的?进进退退?取直镜身。总之?肠镜操作原则要记住：循腔进镜?进进退退?取直镜身?结合滑行?防襻等。
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6.我可以说是做肠镜的老医生了?有几点体会跟大家进行共勉：
肠镜中一般可以随时进行钩拉，
如有袢形成?一定要解袢后再进啊，
钩拉时不一定要把可曲部的角度打得如何如何大?只要保持一定的角度即可?可以是150就行啦，
7.一定要少打气啊?不行的话就在打气后看清管腔后立即吸气啊。
勾拉?于结肠弯曲处顺着肠曲调整角度钮(即“钩“)?然后稍稍吸气后退镜(“拉“)?如已钩住肠襻?即表现为退镜时肠腔不动?或肠腔向反方向运动。这时不应急于进镜?而是耐心地退镜至套住在镜身上的结肠即将脱出时才继续进镜。
勾拉一般在以下时候用：
a.肠腔有较大的弯度不易通过时。
b.肠腔进镜时反退镜时。
c.结肠过长?肠镜不能达到时。
d.进镜过于困难时。
勾拉一般什么地方都可以进行。也能在直腔中勾拉。勾拉时旋钮要根据与肠壁的关系决定调节方向。不要调节辐度过大?以免成角?引起穿孔的可能。
镜身的旋转?一般在过乙状结肠、结肠脾曲、肝曲的时候。
逆时针旋转镜身?一般是在右半结肠时。
钩拉一般常用在乙状结肠、脾区、肝区?其他部位能用这个技术的实在太少了?关键还是自己体会?做的多了就有感觉了。我自己的体会是?尽量避免失去视野的钩拉?应该把视野调节到中央位置?通过旋转镜身有一定帮助?动作要轻柔?这样对肠系膜和肠黏膜的损伤小?病人痛苦也小?成功率更高一些。
过乙状结肠时容易成攀?会影响后面的进境?最好在保持肠腔取直的情况下进境?因此在乙状结肠尽量钩拉取直?而不是等到后面再来取直这样病人的痛苦会少一些。
8.本人是单人操作?一般情况下可较快到达回肠末端?以下仅供参考：
钩拉是否一定要在转弯处才进行?未必。只要有较大阻力都是手法钩拉的时机。 钩拉是转动上下旋钮还是左右旋钮?调节幅度应多大?
钩拉时以上下旋钮为主?结合旋转镜身?要点：钩拉后退时以前端不退出为宜?尽可能保持肠腔在中央?选择左旋右旋?但一般而言?脾曲以远多为右旋为主?横结肠至肝曲部左旋为主?脾曲、肝曲钩拉时速度宜慢?避免系膜撕裂及镜前端突然前行引起的穿孔(曾见肝曲拉镜而引起穿孔者)。
钩拉时旋钮幅度切忌过大?因为：A、容易失去肠腔，B、镜身失去自由感，C、患者疼痛明显等。适当调节旋钮配合旋转镜身、退镜?即可达到短缩肠管效果。
另外几点体会：
通过乙状结肠要耐心?学会花较多的时间?力求到达脾曲时镜身保持在40cm左右?则以后数min即可到达盲肠。如完成一例肠镜需要10min过乙状结肠应分配一半时间。 横结肠中部最好右旋进?左旋退。
到达肝曲后不要轻易大幅度退镜?有视野时?缓慢调节大旋钮配合旋转镜身?力求肠腔保持在右上?缓慢吸气退镜。
总之?肠镜操作两大难点?乙状结肠和横结肠要多花些工夫?初学者避免见腔就进。至于肝曲、脾曲等处转弯?调节螺旋配合旋转镜身?多可在直视下通过?不需要滑镜。
不过最近也很少出现肝曲不进的情况了(今天有一个)?因为下面乙状结肠处理的好?肝曲就都很好通过。乙状结肠怎样处理好呢?就是快点通过?有时候力求一点袢都没有?就在乙状结肠反反复复钩拉?但其实那都是无效钩拉?退出来再进去还是一样的成袢?时间长了?气体
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充的就多?就越来越难做?俗话说?长痛不如短痛嘛?在过直乙交界和在乙状结肠中部的时候患者多多少少都会有些不舒服?这个时候可不要来来回回的犹豫不决啊?稍稍带袢进一点?在乙降交界还是会钩拉回来的?患者也不会太痛苦。
我也赞成腔在视野中时钩拉。
但是有一种情况?就是若乙状结肠形成N袢?在过乙降交界时发现肠腔呈一裂隙向右转?这个时候的钩拉就是看不到肠腔的?只能凭感觉了。
其实大多数时候的钩拉是在不知不觉中进行的?为了看清肠腔方向就会后退一点?有时候会后退很多肠腔也不动呢?这个就是有效钩拉了。
患者变换体位很有效：尤其镜子到了横结肠以后?再进境容易成袢时?嘱患者平卧位?在患者转身的同时向后退镜?发现肠腔也不动呢?这个时候也是一次有效的钩拉?再进境就相当的容易啦。
有时候肝曲有好几个弯?不太好过?再让患者转回左侧卧位有时也会帮助进境?但是在过肝曲后?有时远望盲肠而不达?这个时候再让患者转回平卧位?同时吸气?盲肠就会主动向你靠拢啦?而且进末端回肠的最佳体位是平卧位。
有时候发现肠腔痉挛?怎么弄都不开?这个时候强行进境会成袢?有时候成了很大的袢还不进?这个时候使劲揉揉患者的肚子?将其揉开也有助于进境。
9.钩拉有好几种方法：
结肠弯曲时钩拉?此法常用?就是见到结肠拐弯时顺着肠腔打好旋扭抽气钩拉。也就是取直肠腔?便于插镜。我讲另外两种：
旋镜钩拉：单人操作常用?就是在过乙状结肠时?先将镜身向左旋或右旋?大多是右旋?抽气?大旋扭微微上曲?慢慢回拉观察肠腔走向?见到有两三结肠回时放松镜身进镜?此法过乙状结肠非常好。
直腔钩拉：多用于横结肠。尤其把全部镜身送入也未到肝曲时?会很郁闷?在直腔时把大旋扭向上打死?吸气和注水钮同时下压?(一可抽气二可减少粘膜被吸成包)缓缓回拉镜身?肠腔粘膜后退时大旋扭向下压同样方法再拉?如此反复可减少翻身和压肚皮的次数。
10.如何进行有效的钩拉的正确操作大肠镜的最关键环节?通过钩拉实现以下目的： 解袢，?短缩结肠，?调节内镜轴?使轴保持在自然状态。
11.钩拉可在任何进行?但怎样才能达到上述目的?基本上只能意会。我的体会把握以下原则： 过弯后钩拉?而且应保持住肠腔?同时吸气。
在降、横、升结肠钩拉同时吸气应具有最佳效果。因为腔直而明显?镜头后撤时便可停止钩拉?如果镜子有自由感时?基本上大功告成?在这种情况下如果再进时反复结绊?应及请助手防袢?如果钩拉后镜身无自由感?则助手防袢基本上没用。
在乙结肠钩拉的效果是最差的?但并不是不要钩拉?而是钩拉的技巧性最高?钩拉时配合吸气?同时右手旋转镜身配合左手大旋钮的操作进行所谓的回行穿行。过肝曲时有一定难度的病人也是同样的手法。熟练而又恰到好处的钩拉、吸气、左右手的配合应该是单人操作大肠镜的最高境界。
12.勾拉体会(单人操作)
当镜子成襻时有以下特点：
A.感觉到镜身变硬了，
B.大转子和小转子也不灵活了?需要用力扳，
C.露在肛门外的镜身及操作部?是歪歪妞妞的成襻状态，
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这时候你就需要退镜解襻?我通常不管勾住了肠壁没有?当你退镜到上面所说的ABC三点感觉都消失的时候?襻也就解除了?再次进镜?如又成襻则再退?反复几次自然就到了回盲部?还有一点体位很重要?到了横结肠?过肝区时通常由左侧卧位改仰卧位比较顺利。
说到退镜当然不是简单的拉出来?要结合旋转的?我感觉进乙状结肠的时候镜身多为逆时针旋?过了乙状结肠通常有襻了?解除乙状结肠的襻退镜时就应该顺时针的旋转退镜?旋转也有个度?当旋到肛门外的镜身及操纵部无扭曲的时候就到了理想的状态?一个日本学者的描述就是：就象单车的把手一样?往左往右都不能太过了?否则要翻车?骑单车熟练之后?你只要左右细微摆动就行了。对于乙状结肠当然是最棘手的?有的时候甚至要逆时针旋转形成人为的襻才能通过(对于乙状结肠冗长的病人?一般是那种瘦长体形的人)?总之不要急燥?尽量少注气?做多了自然有手感的?每个人的体会都有些不同?但原则是一样的。
13.单手操作的三种基本方法
坚持顺时针加向上寻找方向进境,左手大拇指控制上下角度保持略微向上?右手顺时针旋转进境?这是单手的基本操作方法?(除了直肠、脾区、横结肠接近肝曲时采用逆时针外)， 禁忌盲目滑镜和在偏心情况下插镜，
确定肠腔后吸气，
快速来回移动内镜手法(jiggling手法)可以通过此方法保持肠腔为直线。
14.过乙状结肠的手感和经验?
过乙状结肠真的要有很好的耐心?李初俊主任说得好?我们要把该例肠镜2/3的时间、精力放在乙状结肠?钝化乙状结肠的方法是很多的?比如：
第一：手法要轻巧，
第二：角度钮尽量不要打尽，
第三：不要讲究视野好?半腔进镜就行了，半腔就是说显示器有半个腔就可以前进了?，不要看到整个腔才认为可以前进?
第四：要充分发挥左手摆动的杠杆原理?
以上方法用尽后?有些还是要结袢的?怎么办呢?那就要发挥一下转到体位以及按压腹部啦?有些病例是需要反复进退?反复拉直的?我一般尽力少注气?气太多?肠是不够软的?还有心态越轻松?手法就越轻巧?成功率就越高?而调节小旋钮?可能使结肠镜不容易达到所谓的“轴保持”。
15.在肠镜拉镜时?要勾住?勾时要动旋钮?并且要将腔保持在中央?此时再左右旋镜的话很难将腔保持在中央?那么可不可以不旋镜?直接后拉呢或者进进退退的拉呢
拉镜时不一定要在转弯处勾住肠粘膜再拉镜?在任何部位?都能通过过度旋镜来找到着力点回拉?这样视野还是可以保持在中央。
肠镜操作有曰“旋退”或“旋进”?即边旋边退或边旋边进?但是左旋还是右旋、旋的幅度主要在于手感(在不同肠段有一定定式)?最好在旋镜的同时能够做到“循腔”及“进镜”。曾经有一例病例?右旋过程中出现“绞死”的情况?稍用力即出现明显阻力?再难右旋?即改左旋?操作顺利。
16.下面主要想和大家讨论以下旋镜问题。但老师以前主要是双人操作?后改单人?不注意旋镜?故有关旋镜我主要自己体会、摸索。体会：
旋镜前提是镜身要取直。镜身取直后左右旋镜才灵活、有效?即工藤所谓自由。如果镜身不直为了对准肠腔或寻找肠腔而勉强旋镜?可能旋了较大的角度(>90)镜头方向仍不满意?也可能勉强达到了所需角度?这时常常是送镜而镜头不动?即正在成襻。也可能大角度勉强旋镜后镜头有后退?此时已经应旋镜而成襻??本人曾有N多次?勉强旋镜?通过某一弯曲后再次
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