外科的工作内容有六个：术前弄清楚，养好来。术中切下来，接上去。术后长好来，活下去。

在麻醉学和其他外科辅助技术的支持下，外科学发展到今天，手术中切下来和接上去在很多时候已经不再是问题。

切下来主要是看病灶周围的层面是否存在，而不在于病灶的尺寸和性质。层面外科中层面跃迁的理念使切下来在绝大多数情况下成为可能。也就是说，只要愿意向外跃迁层面，绝大多数病灶是可以切下来的。

以肾脏肿瘤为例，如果病灶侵犯了腰大肌，则可以将操作层面从腰大肌前平面跃迁到腰大肌下平面，将受侵腰大肌一并切除。如果侵犯了结肠，则可以将操作层面从结肠系膜后平面跃迁到结肠系膜前平面，将结肠受侵段一并切除。如果侵犯了下腔静脉，则可以将操作层面从下腔周围平面跃迁到椎体前平面，将下腔静脉受侵段一并切除。如果侵犯了腹主动脉，同样可以将操作层面从腹主周围层面跃迁到椎体前平面，将腹主动脉受侵段一并切除。下腔静脉切除后通常不需要人工血管再植，已有下腔静脉癌栓或下腔静脉被病灶长期受压的，静脉回流的侧支循环已经形成，下腔静脉重建自然也不是必须。确有需要时，取一段生殖静脉作为补片可能可行。腹主动脉因为压力高，壁厚，通常不会被肿瘤压闭。为了保护腹主动脉受侵段远端器官血供，腹主动脉切除后可以用人工血管替换。腹主动脉的几个分支，如髂血管、肠系膜上动脉、腹腔干、肾动脉都可以用相应的人工血管替换。反过来，如果消化系统或生殖系统或腹膜后病灶侵及泌尿系统及血管系统，同样也可以采用层面跃迁理念设计手术。

继续推理，如果肿瘤侵及了空回肠，胰尾、脾脏、肝脏、胃，等等，受侵部位都可以切除。当泌尿外科的手术涉及消化系并必须同时行消化系手术时，泌尿系的手术就变成了消化系手术。术后如果消化道连续性还能重建的，则重建消化道连续性。如果消化道连续性不能重建的，则可以肠道造口（结肠造口或回肠造口，临时造口或永久造口，单腔造口或双腔造口）。

如果肿瘤侵及的是十二指肠和胰头，则可以同时行胰十二指肠切除术。如果肿瘤侵及肝门、胰腺大部，或是肠道大部、泌尿系大部，这些受侵器官切除后，相关系统将随即出现器官功能障碍的，则可以在切除后放弃自体器官重建，将相关器官全部切除，另加行器官移植术，如肝移植、胰腺移植、肠移植、肾移植。胰腺移植是为了调节糖代谢，不行胰腺移植，而是采用补充外源性胰岛素也能达到同样效果。

再以前列腺癌为例，如果侵及直肠，则可以从前列腺直肠间平面跃迁至直肠后平面，将直肠同时切除。如果前列腺癌广泛侵犯膀胱，也可以同时切除膀胱，将前列腺癌根治术做成膀胱癌根治术。如果同时侵犯膀胱和直肠，则可以做成全盆腔脏器切除术。如果肿瘤还侵犯了盆壁，比如肛提肌或闭孔肌，受侵肌肉也可以切除。

以上讨论的是前列腺癌原位病灶的手术，对于转移灶，同样可以按类似的理念处理。比如盆侧壁淋巴结转移并包裹髂内血管时，髂内血管可以同时切除。如果侵犯髂外血管，髂外静脉的处理理念与下腔静脉相同，可以直接切除，不需重建而依靠侧支循环回流；髂外动脉则可以行人工血管替换。这条人工血管可以经原路径与尚健康的髂总动脉或腹主动脉吻合，或将腹主和髂外动脉同时置换，或者从对侧的髂总动脉、髂内动脉或髂外动脉搭桥重建。

如果盆侧壁淋巴转移侵犯了闭孔NVB，闭孔血管可以直接切除。闭孔神经直接切除并无太大妨碍，如果担心则可以取腓神经移植。肿瘤继续向外侵及髂腰肌时，髂腰肌也可以切除。切除髂腰肌时要注意保护股神经。如果股神经也被侵及，自然也可以切除并在切除后取相应材料替换重建。

肿瘤继续向头侧扩散转移到腹膜后淋巴包裹下腔静脉和腹主动脉及它们的主要分支时，层面外科的处理理念与肾肿瘤的相应情形是一致的，即直接切除，或切除后人工血管替换。

当我们这么思考并推理时，理论上讲，腹腔里没有切不下来的病灶。

同样，重建的机会也很高。有如下几个思路。

1，可以通过本系统自体器官重建恢复解剖和功能的，则采用本系统自体器官重建。比如输尿管下段切除后，可以行输尿管再植。张力大的，可以通过松解膀胱、或膀胱瓣，或将肾脏游离下移，或自体肾移植。

2，如果不能通过同系统自体器官重建恢复解剖和功能的，则可以利用其他系统的自体器官替换以恢复解剖和功能。比如肠代输尿管、肠道新膀胱、肠膀胱扩大、各种粘膜（口腔粘膜、舌粘膜、膀胱粘膜、肠粘膜等）或其他膜性结构（如皮肤、白膜等）尿道重建。体壁相应层次的缺损则可以采用植皮、带蒂皮瓣、肌皮瓣等修复。

3，利用人工合成材料或经处理的同种异体、异种异体器官组织进行解剖和/或功能重建。比如人工血管、各种补片、骨水泥、人工关节、人工心脏等。

4，器官移植，或外挂人工器官，比如各种透析、人工肝、ECMO、体外循环机等。

5，当解剖连续性不能恢复时，可以采用各种造口术或造瘘术进行引流或功能重建。泌尿系可用的技术包括留置尿管、清洁自家导尿、膀胱造瘘、输尿管皮肤造口、bricker膀胱、肾造瘘。消化系则可采用结肠造瘘、回肠造瘘、胃管、胃造瘘、空肠营养管等。

至此我们可以再次小结。以泌尿系统为例，泌尿系统是生命必须系统，但不是生命必须器官。输尿管膀胱尿道可以完全切除而不重建，仅留置肾造瘘排尿而患者可长期存活。如果肾脏也切除，依靠现代透析技术，人体也可以长期存活。如果为患者进行肾移植，他就有机会长期离开医院存活。

腹腔内的重要系统还有消化系统、生殖系统、血管系统、淋巴系统、内脏神经系统，以及多功能器官脾脏。在这些器官系统中，脾脏可以直接切除；生殖系统是物种必须系统，却非生命必须系统，可以直接切除；血管系统中静脉可以切除不必重建，大动脉切除后可以用人工血管重建；淋巴结可以广泛清扫；内脏神经切除后，可能影响血管消化泌尿生殖相关功能，但有内外科替代方案可以处理；消化系统中肝胰肠都可以移植；如果不考虑行小肠移植，小肠最多可以切除长达80cm；结肠则可以全部切除；人工肝目前可以支持一定时间的生命机能；胰十二指肠可以全部切除，术后通过补充胰岛素调控血糖代谢；肠外营养在国内则有长期存活并且正常生育的个案。

利用层面外科层面跃迁理念，可以认为基本上没有切不下的病灶。利用现代外科的透析、器官移植和人工材料替换植入技术，则基本上没有不能重建的解剖和/或功能。现代麻醉、输血技术、抗感染措施等已能够提供一个足以完成以上切除和重建手术所需要的安全手术时间。因此，理论上讲，手术台上已经不是问题。

那么我们的问题在哪里？在术前和术后。

未完待续。