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【病史资料】 患者女性，40岁。
2013-04-26出现无明显诱因突然出现左侧头部剧烈持续性疼痛，随后出现喷射性呕吐。吐后头痛无缓解。
2013-04-28出现精神萎靡不振，少言寡语，无肢体活动障碍。
2013-04-29出现反应迟钝，精神差。当地医院头颅CT平扫未见异常。
2013-05-04出现言语不利，口角左偏，流涎，精神差，不能自行行走。当地就医，血压100/70nnHg，头颅CT发现左侧大脑半球低密度影，诊断为脑梗死。给与内科治疗。
2013-05-10来我院急诊。否认高血压、糖尿病和高血脂。
补充内容：临床诊断为“脑梗死” 非房颤缺血性卒中风险评估(ESRS)0 分 Glasgow昏迷量表 15 分 NIHSS总评分 2 分 TOAST分型 2 发病前mRS 0 分,入院时mRS 1 分
【最终诊断】：左侧大脑中静脉血栓形成
【诊断思路】： 思维过程：
一看（征象识别）、
二定（病灶定位）、
三分（影像分层）、
四加（数据叠加）、
五减（排除诊断）。
本病例首先要确定病变部位，即脑实质－颞叶－皮层皮层下（定位）；其次要提取该病例MR影像特征，及出血性病变都有哪些疾病（分层）。
根据病变部位和影像特征，将可能的病变在脑子里列表，即皮层及皮层下出血性病变包括什么（加法）？
外伤； 血管性病变（动脉梗死、静脉血栓静脉梗死、动脉瘤、血管畸形、CAA、高血压等）；
肿瘤（绒癌脑转移瘤、胶质母细胞瘤、黑色素瘤、白血病等）；
心脏病变（房颤、卵圆孔未闭、心脏黏液瘤等）；
血液病（低纤维蛋白原血症、血友病等）；
感染（脓肿也可以造成出血）；
全身系统疾病（PRES、PRES合并可逆性血管收缩综合征、HELLP综合症等）。
最后是减法：根据上述可能的皮层皮层下出血性病变的临床表现和影像表现进行逐一排除。在做减法的时候，要学会主动性寻找影像征象。
举例：当要排除静脉血栓时，要主动去寻找有还是没有静脉血栓的影像表现，即静脉血栓的直接征象和间接征象。T1WI横断面图像可以看到颞叶脑表面有异常点状（血管截面）和细条样高信号影，这是血栓内正铁血红蛋白MRI表现；增强MRI见周围细小静脉影，这是静脉淤血扩张的表现。结合病灶部位在颞叶，恰恰是蝶顶窦和大脑中静脉分布区。为此基本可以考虑为静脉血栓的可能。发病后首次CT检查阴性，可以排出肿瘤的可能，用静脉血栓早期改变解释（细小静脉迂曲扩张可以导致脑肿胀，但不会出现血管源性水肿，故看不到CT异常低信号改变）。
最后DSA静脉期图像证实为左侧大脑中静脉血栓形成。2张DSA图供大家参考。
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