【妇产与遗传（电子版）

作者信息

作       者：   余韦  施凤

作者单位： 南京市妇幼保健院产科；江苏建康职业学院医学护理系

来        源：《妇产与遗传（电子版）》2015年第2期

       【摘要】目的探讨妊娠合并甲状腺功能减退症（简称“甲减”）对妊娠结局的影响。方法选取 2014 年1月至 2014 年12月期间在南京市妇幼保健院产科住院分娩的148例妊娠合并甲状腺功能减退症患者，根据分娩前甲状腺功能分为控制组与未控制组，随机抽取同期住院的80例孕妇作为对照组，对临床资料进行回顾性分析研究。结果妊娠合并甲减控制组先兆流产率、胎儿宫内生长受限率、胎儿宫内窘迫率分别为30.8%、10.3%、10.3%，未控制组先兆流产率、胎儿宫内生长受限率、胎儿宫内窘迫率分别为30.0%、10.0%、10.0%，均高于对照组；未控制组新生儿出生体重低于控制组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；控制组与未控制组糖尿病患病率分别为21.8%、18.6%，高于对照组，未控制组妊娠期高血压疾病患病率为18.6%，高于控制组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论妊娠合并甲减的不良妊娠患病率与甲减控制与否密切相关，有必要在孕前或孕早期筛查，早诊断、早治疗，严密监测孕妇、胎儿情况，以改善妊娠合并甲减者的妊娠结局。

      【关键词】甲状腺功能减退症；妊娠；妊娠结局

      【中图分类号】R714.2【文献标识码】A

      

        妊娠合并甲状腺功能减退症（简称“妊娠合并甲减”）是最常见的妊娠合并甲状腺疾病，其与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血等多种并发症密切相关，可引起不良妊娠结局，并可对胎儿及新生儿造成不良影响［1］。目前人们对该疾病逐渐重视起来，认识也不断提高。本研究对2014年1月至2014年12月在南京市妇幼保健院住院分娩的148例妊娠合并甲减的病例为研究组，随机抽取同期住院的80例孕妇为对照组，对其妊娠合并症、并发症以及妊娠结局进行回顾性分析，旨在探索妊娠合并甲减对孕妇、胎儿及新生儿的影响。

资料与方法

        一、一般资料

        选取2014年1月至2014年12月在南京市妇幼保健院住院分娩的孕妇，根据甲状腺功能检测结果，选择148例妊娠合并甲减的病例为研究组，年龄21～40岁，以分娩前最后一次检测的甲状腺激素结果分组，血清游离促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH) ≤3.0 mIU/L者78例为妊娠合并甲减控制组（控制组），TSH>3.0 mIU/L者70例为妊娠合并甲减未控制组（未控制组）。选择同期分娩、年龄及孕周相近的正常孕妇80例为对照组。所有入组病例均排除孕前已经确诊为高血压或者糖尿病等疾病。

        二、入组标准与治疗监测

        采用电化学发光法测定孕妇血清甲状腺功能。根据 2012 年颁布的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（简称“指南”）［2］妊娠期临床甲减诊断标准：TSH ＞ 妊娠期正常值上限，FT4＜妊娠期正常值下限，如果孕妇血清TSH≥10 mIU/L，无论游离甲状腺素( free thyroxine，FT4)是否降低，都可以诊断为临床甲减。南京市妇幼保健院目前诊断妊娠合并甲减按照中外学者一致推荐的标准：孕早期TSH2.5 >mIU/L；孕中晚期TSH>3.0 mIU/L ［3-5］，伴有FT4水平下降，即可诊断临床甲减，排除亚临床甲减者。确诊为妊娠合并甲减者，均给予左旋甲状腺素口服治疗，剂量为25～150μg/d。每4～6周复查甲状腺功能，调整药物用量；同时记录妊娠合并症、并发症以及母儿妊娠结局等。 

        三、统计学方法

        采用 SPSS 16.0 软件进行统计学处理，计量资料采用x±s标准差表示，组间比较采用t检验; 计数资料采用χ2检验，计量资料采用F值检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

       一、一般情况

       妊娠合并甲减控制组78例孕妇的平均年龄为（31.09±3.71）岁，未控制组70例孕妇的平均年龄为（29.39±2.77）岁，对照组80例孕妇的平均年龄为（29.95±3.61）岁，控制组、未控制组的年龄分别与对照组比较，无统计学差异（P>0.05）；但控制组与未控制相比较，控制组平均年龄明显大于未控制组（P=0.004）,有统计学差异。

        二、妊娠合并甲减控制组与未控制组的妊娠合并症、并发症的比较

        妊娠合并甲减的控制组与未控制组的本次妊娠早期先兆流产率均明显高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；控制组的妊娠期糖尿病患病率21.79%（17/78）、剖宫产率53.85%（42/78），均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；未控制组妊娠期高血压、糖尿病的患病率均高于对照组，均有统计学差异（P＜0.05）；而控制组与未控制组的贫血、产后出血等患病率与对照组相比均无统计学差异（P>0.05）。见表 1。

表1妊娠合并甲减控制组、未控制组与对照组的妊娠合并症、并发症比较

         三、妊娠合并甲减患者的妊娠结局

         妊娠合并甲减控制组、未控制组的胎儿宫内生长受限率及胎儿宫内窘迫率均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；控制组分娩前B超测胎儿股骨长数值低于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；未控制组的分娩前B超测胎儿双顶径、股骨长数值、新生儿出生体重均明显低于控制组、对照组，均有统计学差异（P＜0.05）。详见表 2。

表2妊娠合并甲减控制组、未控制组与对照组的妊娠结局比较

讨论

        一、妊娠合并甲减对妊娠合并症、并发症的影响

        甲状腺功能减退是由甲状腺分泌不足引起的以机体代谢率减低为特征的疾病，妊娠合并甲状腺功能减退（妊娠合并甲减）是妊娠期常见的内分泌疾病，仅次于妊娠期糖尿病［6］。妊娠合并甲减患病率文献报道差异较大，国外Casey等［7］在 17 298例孕妇中发现甲减 404 例，占2.3%；国内有文献报道患病率为0.3%～1.3%［8］，本研究统计的是南京市妇幼保健院2014年妊娠合并甲减的病例，2014年该院年分娩量约22 000例，根据统计结果显示妊娠合并甲减的患病率约0.7%，实际患病率可能要高，主要原因是当时筛查的仅仅是高危孕妇，有部分症状不突出的孕妇会漏诊。从2015年2月开始在南京市妇幼保健院开始普遍筛查妊娠期甲状腺功能，其患病率可能会明显上升。目前研究普遍认为妊娠合并甲减与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、早产、胎儿神经系统发育［1］等相关。本研究结果显示：妊娠合并甲减控制组与未控制组的妊娠期糖尿病患病率均高于对照组；未控制组妊娠期高血压疾病的患病率高于控制组与对照组；而且两组的先兆流产的患病率也明显高于对照组；但贫血、产后出血等患病率与对照组相比无显著差异。分析其原因可能在于：1.入组的妊娠合并甲减孕妇其中少数在孕前即发现甲减并给予治疗，而其他大部分孕妇大多因为孕早期发生先兆流产筛查甲状腺功能时确诊，或者是到妊娠中晚期因胎儿宫内生长受限时检查确诊，故文中统计结果发现：妊娠合并甲减控制组与未控制组的先兆流产、胎儿宫内生长受限率均高于正常组;2.妊娠合并甲减控制组妊娠期高血压疾病的患病率与正常组相比未增加，而未控制组妊高症的患病率是明显增加，可能与患者在孕期给予充足的左旋甲状腺素替代治疗有关。左旋甲状腺素替代治疗能使甲状腺功能尽早达到并维持正常水平，从而有效控制血压并预防先兆子痫的发生。这与国内学者王允峰等［9］报道是一致的，但其中的作用机制目前尚不明确。同时研究还发现妊娠合并甲减患者妊娠期糖尿病的患病率高于正常组，其妊娠合并甲减者体内血糖代谢的机制还不清楚，甲状腺功能与血糖调控之间的密切关系有待于进一步研究。故应加强妊娠合并高血压疾病及妊娠期糖尿病患者的甲状腺功能的检测，以便及早分析甲状腺功能异常，及早治疗预防。而妊娠合并甲减者先兆流产率明显增加，同样较多研究也显示甲状腺功能减退与先兆流产关系密切［10］。本研究显示妊娠合并甲减控制组、未控制组的年龄与正常组相比无统计学差异，但控制组年龄明显大于未控制组，其原因可能是控制组患者多在孕前即诊断甲状腺功能减退，服用药物控制监测甲状腺功能正常后才受孕，以致推迟妊娠年龄，产生年龄上的差异。

        二、妊娠合并甲减对妊娠结局的影响

        甲状腺激素对于机体的发育起着重要的作用，胎儿在母体内生长受母体内分泌的影响。既往研究显示妊娠合并甲减能对胎儿及新生儿造成的许多不良影响。本研究统计发现未控制组有1例患者新生儿被诊断为先天性甲减。结果还显示妊娠合并甲减控制组与未控制组的胎儿生长受限患病率明显增加，未控制组胎儿出生前B超测量的双顶径、股骨长、出生体重明显低于对照组和控制组，这表明妊娠合并甲减会引起胎儿在宫内生长受限、低体重等问题。SakiF等［11］研究也同样显示妊娠合并甲减是胎儿宫内生长受限的最重要影响因素。甲状腺功能减退若及时给予治疗可以改善妊娠结局。同时新生儿患甲状腺疾病可能影响智力发育，但是在新生儿期缺乏特异性症状，需要后期的长期随访［12］。国内外指南一致认为临床甲减对妊娠结局有肯定的危害，推荐妊娠期临床甲减者必须接受治疗。2012年我国《指南》指出对于妊娠前发现甲减者，必须在妊娠前给予左旋甲状腺素治疗，以使TSH＜2.5 mU/L再计划妊娠［2-3］。左旋甲状腺素片在血中浓度稳定，且口服很少通过胎盘和乳汁，所以孕期和哺乳期都很安全。妊娠期间不可停药，及时复查甲功并调整用药剂量［2,4］。产后需要重新评价甲状腺功能。总之，妊娠合并甲减越早发现，越早合理治疗，对胎儿发育的影响越降低。文中未控制组多数是到妊娠晚期才诊断，可能因病情时间较长，服用药物时间短，效果不稳定，引起的妊娠合并症及并发症相对较多。

        三、展望

        妊娠合并甲减对妊娠结局以及新生儿产生较多不良影响，随着2012年我国《指南》的颁布，临床上对妊娠合并甲减的逐渐重视，目前已经有部分地区及有条件的医院开展了孕前及孕早期甲状腺功能筛查。我国《指南》对妊娠合并甲减的筛查较为积极，指出: 根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择TSH、FT4和 TPOAb( B级证据) ［2］。妊娠期甲状腺功能的筛查，尤其对高危孕妇进行筛查是尤为重要的，筛查时间最好提前到妊娠前，或妊娠早期为宜，争取做到早诊断、早治疗，严密监测孕妇及胎儿情况，有效减少甲状腺功能减退引起的妊娠合并症、并发症以及不良妊娠结局。

参考文献：略（详见杂志官网）