作者：纪光伟
来源：“看医界”微信号
据安徽商报消息：市民余某体检时查出肺部有问题，来到合肥一家大型医院住院治疗，诊断为“肺癌可能”，接受了左肺上叶切除术。然而余某最后被诊断为左上肺结核球，余某一纸诉状将医院告上法院。
2013年12月25日，余某因体检发现“左上肺占位”，入住安徽省立医院治疗。入院诊断为左上肺占位(肺癌可能)，考虑“小肺癌”。同年12月31日，余某接受了“气管内全麻胸腔镜下左肺上叶切除术”。经检查，术后诊断左上肺结核球。治疗后，余某2014年1月6日出院，共住院13天，发生医疗费21750.84元。余某认为省立医院因误诊导致其左肺上叶被切除，具有过错，诉至庐阳区法院，索赔165306.8元。
庐阳区法院委托南京医科大学司法鉴定所鉴定，司法鉴定意见显示：根据现有材料，省立医院对余某诊疗过程中，肺结核未进行相应鉴别诊断，存在过失，与患者损害后果存在间接因果关系，建议参与度为16%~44%。
另一份司法鉴定意见为：余某因体检发现左肺上叶占位，住院行左上肺叶切除术，最终显示是左上肺结核球，余某深呼吸时左肺不适，左前胸压痛阳性。被鉴定人左上肺叶切除的后遗症，评定为相当于道路交通事故九级伤残。
庐阳区法院查明，余某育有一女儿，2014年出生。庐阳区法院认为，省立医院在对余某的诊治过程中存在过错，根据司法鉴定意见，确定安徽省立医院承担30%赔偿责任。
法院一审判决：安徽省立医院支付余某医疗费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费等合计56898.2元。(安徽商报）
看罢这条新闻，我实在难以苟同上述判决，让我们客观的分析一下这个事件：
一
医学是允许误诊存在的：人体是复杂的，各种疾病之间的表现有可能是相似的，同一种疾病的不同阶段的表现也是不同的，尽管现代医学已经有了突飞猛进的发展，但尚不能完全准确无误的对每一种疾病作出诊断，例如：急性阑尾炎是一个临床表现突出，临床症状明显的疾病，许多人认为这是一个简单的疾病。急性阑尾炎的典型表现是转移性腹痛，但是，在早期患者常常表现为上腹部疼痛，医生往往作出了急性胃炎的诊断，经过几个小时以后才出现右下腹疼痛，这实际上就是一种误诊，但这种误诊并不是医生的渎职，是阑尾炎发生后，内脏神经的定位不准确性，只有当阑尾炎症发展到有渗出了，刺激到腹膜，才可以出现定位的体征，因此，这种误诊并不是严格意义上的误诊，而是疾病的没有发展到这一步，是疾病的不同阶段。
在临床上，误诊是常有发生的，因为医生不是神，无法准确的计算复杂的人体的病变情况，有资料显示，国内外的临床误诊率一般可以达到30%左右，甚至更高。当然，有经验的医生，和负责任的医生，误诊的发生可能会减少一些，但要完全避免是不可能的。只要不是医生的渎职，只要不是医生遗漏了重大的信息，大多数误诊医生是应该免责的，几年前，在某大型医院就发生过有一例患者，一直到死亡，都没有弄清楚诊断，那是不是也应该赔偿呢？如果这样的误诊都要赔偿，谁还当医生？
二
结核球与肺癌的鉴别本身就存在一定困难：患者是发现左上肺占位，考虑为肺癌可能，也就是说，医生并没有肯定是肺癌，诊断为左上肺占位，这个诊断是笼统的，是不错的。
在临床上，典型肺癌的占位性病变是有毛刺状改变的，而结核球是圆形的，表面是光滑的，结合患者有肺结核的病史，临床上是容易鉴别的，但有些结核球的患者可以没有肺结核的病史，影像学的表现确实和肺癌相似，是难以鉴别的，同时，由于病情是千变万化的，在没有病理诊断之前，谁也不敢说自己的诊断是正确的，这是医学的局限性，也是符合科学的，那种一定要要求医生弄清楚诊断的要求是不合理的，也是不可能的。
或许有人会说，如果鉴别困难可以做纤维支气管镜和经皮肺穿刺检查，的确，这些检查是可以做的，但医生要考虑这些检查的风险，考虑患者的费用，更重要的是两种疾病的手术方案有没有差异，因此，一个优秀的医生不是开刀匠，不是“预言家”，而是一个“工程师”、“经济师”，要结合患者的情况，进行设计，评估风险和效益比，还要考虑患者的经济承受能力。
这让我想起了近日网上流行的一个段子：
患者甲咳嗽，医生开口服药，三天后病情加重，医生建议挂水，患者骂“早知道直接挂水多好，省了药钱还少遭罪，他妈的庸医！”
患者乙咳嗽，要求挂水，医生说，不需要挂水，按照用药原则，病情不严重，先口服，口服效果不好才挂水，患者骂“病情加重我告你，你负得起责？”
患者丙咳嗽，医生说挂水吧，患者骂“一来就叫我挂水，不能先吃点药，你们就是想赚我钱，吃回扣，缺德玩意！”
患者丁咳嗽，医生说，你是吃点药还是挂水啊，患者骂“我他妈又不是医生你问我，你是大夫我是大夫？傻逼玩意！”
患者戊咳嗽，医生详细解释说，吃药效果慢而且可能病情加重，如果直接挂水则容易产生耐药性，还涉嫌过度医疗，要不然先吃药吧，效果不好的话你再回来挂水，患者骂“唧唧歪歪说这么多，就是想把责任都推掉呗，你们就没医德！”
患者己咳嗽，医生不敢多说话，患者骂“到底什么情况？会不会看病？”
患者庚久咳，医生说，抽血化验，拍片检查，患者骂“黑心大夫，黑心医院，就知道检查、检查！挣昧心钱！”
患者辛久咳，拒绝检查并鉴字，病情迁延加重，后确诊癌症，患者骂“之前为什么不给检查？老子有的是钱！”，于是将媒体喊来曝光，并告上法庭，医生辩解“患者拒绝检查”，法院说“患者是外行不懂，患者是弱势群体，判医院和医生，赔偿！赔偿！”
患者壬轻咳，要求医生全面检查，医生照做，医保中心检查，说医生“过度医疗！”，给医院开巨额罚单，医院扣医生当月工资和奖金。
看来，人们都是以成败论英雄，这样对于医生是不公平的。
三
医生是否进行了鉴别诊断？笔者认为，作为一个省立医院的医生，对于患者的影像学资料应该是作了鉴别的，否则，为什么会作出“左上肺占位(肺癌可能)”的诊断？为什么没有作出“结核球”的诊断？我想，这个患者的影像学资料是分别经过影像学医生和临床医生阅片的，没有哪个医生会不鉴别，或者有意作出错误诊断的，但是任何一个影像学的检查都有假阳性和假阴性，这就需要医生加以鉴别。因此，南京医科大学司法鉴定所鉴定认为，没有进行相应鉴别的结论是站不住脚的。
四
结核球本身就是手术指征：南京医科大学司法鉴定所鉴定认为，医院存在过失，与患者损害后果存在间接因果关系，这是没有依据的，我们翻阅一下教科书里关于肺叶切除的手术适应证中，就有结核球，因此，无论患者是肺癌，还是结核球，都是有肺叶切除手术指征的，因此，我们认为，这个患者是有肺叶切除的手术适应证的，术前和术后诊断“左上肺占位”应该是一致的，尽管术后的病理诊断不同，但对于患者的治疗方式并没有影响。
至于另外一份司法鉴定将患者深呼吸时左肺不适，左前胸压痛阳性，这是肺叶切除后的胸膜粘连所致的。被鉴定人左上肺叶切除的后遗症，评定为相当于道路交通事故九级伤残的结论更是荒唐的，如果一个门静脉高压的患者，做了脾脏切除，患者的器官缺失，可以诊断为重伤，那医生是不是还要坐牢？
至于司法鉴定建议参与度为16%～44%，我们不知道那个条文可以得出如此精确的结论。
患者住院费用为2万多，治好了疾病获得5万多的赔偿，治病不但不花钱，治好病还可以赚3万多，这样的生意确实很划算。
为什么会出现这样的判决，其原因这就是司法鉴定和医疗鉴定的脱节，从事司法鉴定的专家往往法医，而不是临床医生，他们仅仅从医疗行为是否存在过错，这种过错与损害后果是否有因果关系来作出判断的，按照这个原则，由于医生的误诊，导致了患者手术，产生了手术后的疼痛，这就是因果关系。
如果我们将法理关系，简单地引用到复杂的医疗行为中来，是值得商榷的。其实，我们反过来看，一个被诊断为肺癌的患者，最后被诊断为结核球，解除了患者的思想负担和心理压力，这种“过错”还是损害吗？不值得庆贺吗？
如果医生术前诊断为结核球，做了手术，手术后也存在着深呼吸时左肺不适，左前胸压痛阳性，是否也会判赔偿呢？
五
临床上这种不确定诊断的情况还有很多：临床上许多急腹症的患者，诊断都是不清楚的，如胃穿孔的患者，不能排除肠道穿孔，医生只能剖腹探查；腹部外伤怀疑肝破裂的，手术中证实为脾破裂，这样的事例并不罕见，还有许多罕见的疾病，都是需要探查才能明确的，有的甚至无法找到病因，这些是否都需要赔偿呢？
因此，我们认为，医疗损害的鉴定应该以医疗鉴定为主，而不应该单纯依靠司法鉴定。
这是一个荒唐的判决，这个判决也给我们传递了一个危险的信号，只要医生的术前和术后诊断不一致，就可以申请司法鉴定，就可以获得高于医疗费用的赔偿。肺癌和结核球之间的误诊，我们发生过，我想各大医院也会有发生，这不是一个罕见的事情。医疗上类似的误诊时有发生。如果大家都这么做，将无人敢做医生，无人敢为患者冒风险，最终受到损害的是谁呢？我们认为，此风不可长！
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