【诊余录·我对仲师五“泻心汤”的理解和运用】

五“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中声名响当当的经方，乃仲师为伤寒汗下后而见“心下痞”而设，但临床上不光局限于此，只要是邪正郁结于心下胃脘而成“虚痞”者（西医角度整个消化系统疾患合乎此类证机者）皆可运用，疗效确切。然医者多喜用其中之一二，尤其是半夏泻心汤，对其它几种的掌握不是很得要领。看过许多名家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读，虽有者名曰心法，但觉得还是不明朗，给读者心中没有留下较鲜明深刻的印象，窃以为，主要的原因是其解读没有贴近临床，总是在经文字句和“以方测证”中打转转。下面谈谈我个人对五“泻心汤”的理解和运用。

按照仲师条文次序，五“泻心汤”分别为：半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。研磨经文可知，五泻心汤的方证实质就是个“心下痞”。但这个“痞”为“虚痞”，即邪正之气郁结之虚软“气痞”，非邪浊痰水结滞之硬实“结胸”。然五“泻心汤”所治之“痞”其方证各各不同。
先看大黄黄连泻心汤之方证，此方由大黄、黄连、黄芩（黄芩原脱，宋臣补入）三黄组成。从药物组成看，就可知所治就是个“热气痞”或“热痞”，仲师“其脉关上浮”亦印证了这一点。因是虚痞，故仲师以麻沸汤（沸腾的开水）渍之去滓服用，以取三黄苦寒清轻之气，薄其苦泄重浊之味，以清中焦郁热之痞。这就是仲师方药运用的精妙技巧。但在当下临床中，医者和患者使用此法较少。如煎汤服用，因其皆为苦寒厚重之品，属“一边倒”的方子，多用于胃热胃火炽盛所致齿衄、胃血、便结等症。如为热痞，余临床多加味以治。大家于临床或许遇到过这样的情况，就是患者明摆着是湿热郁结中焦所致的脘痞胀满之证，然患者食饮凉物则脘痞尤甚，而单煎服三黄，则患者往往由痞转痛，乃郁结由松而紧矣，此时余常于三黄中加附子或生姜数克，则效果自是喜人。但这里的三黄加数克附子，跟仲师附子泻心汤是有区别的。
附子泻心汤乃仲师为内有热痞于心下、外有阳虚不敛而恶寒汗出之证所设。就我个人临床而言，这样的典型病证较少，而最多见者当为内有热痞、外而时时怕冷之症，患者多觉胃脘痞塞而烧，但又怕冷常着厚衣，舌红苔黄腻，脉沉滑或滑紧。此多因内实外虚或内外阳气不通所致，此时如兼阳虚，余则投以附子泻心汤，如阳不虚，则多加生姜。同为“泻心汤”，这两个当为嫡系，而另三个当为“三兄弟”或“三姊妹”。