——发热？太多种情况都能引起发热，这无限的想下去可就乱套了，遇到发热患者不知道从哪里入手？文末的流程图请收好~
发热是临床最常见的症状之一，根据发热的程度，持续时间，辅以血白细胞数目的高低，结合患者的病史、症状、体征及实验室检查，对大部分病人可作出正确的判断，有时也可能是非常困难的诊断难题，涉及多学科的诊疗知识。因此，建立对于发热的诊疗思维，才能做到有的放矢，事半功倍。
一、 持续高热三天，血白细胞正常或偏低
对于初诊患者，需要了解是否伴随有其他症状和体征，如：伴有咽痛、鼻堵、流涕、轻咳，加上同室或同一单位有类似疾病流行病史，检查咽部充血，扁桃体不大，颈无抵抗，心肺正常，腹部肝脾未及，肝区无叩痛等，首先考虑病毒引起的上呼吸道感染。以往无流行性腮腺炎患者，亦需检查腮腺大小和腮腺导管开口，以除外流行性腮腺炎；如肝大肝区有叩痛，又有黄疸要考虑病毒性肝炎；有些患者因为上感起病，但自己又服了其他药物，发热越来越高也可有寒战，复查白细胞仍然不高，要考虑药物热可能，若是同时伴有皮疹，则可能性更大，应及时停止所用药物。
二、 持续高热三天，白细胞明显升高
这种情况最优先考虑细菌感染，如
1. 上呼吸道感染：鼻窦炎——常有头痛，流脓鼻涕，副鼻窦处压痛等；扁桃体炎——可有扁桃体肿大，其上有脓性分泌物；支气管炎——咳嗽咳痰，胸片未见异常或仅肺纹理增加；肺炎——咳脓痰，胸痛，胸片可见片状阴影。
2. 腹腔内感染：胆囊炎——有右上腹疼痛，体检巩膜皮肤黄疸，右上腹肌紧张，偶可扪及肿大胆囊；胰腺炎——中上腹伴有压痛和肌紧张，既往胆结石病史，血、尿淀粉酶升高。阑尾炎——右下腹痛局部有肌紧张，压痛和反跳痛。盆腔炎——阴道有脓性分泌物，盆腔检查宫旁两侧有明显触痛，常常伴随有性病史。腹膜炎——全腹疼痛伴有压痛反跳痛，肌紧张或板样强直，常因脏器穿孔所致。
3. 泌尿系感染：尿道或膀胱炎——有尿频尿急，排尿烧灼感，或有双肾区叩痛，尿镜检有大量白细胞。部分患者，尤其是老年女性，可仅表现为高热，不仅尿道刺激症状，甚至尿常规检查也正常，应多次查尿及作尿培养。
4. 肠道感染：如伴腹痛腹泻里急后重，肠鸣音活跃，大便检查红白细胞满视野，要考虑细菌性痢疾，如无里急后重，大便检查仅少量白细胞，则为肠炎。
5. 早期败血症：可由胆囊炎、阑尾炎、肾盂肾炎、严重肺炎等引起，诊断主要靠血培养阳性。
三、 持续高热2周以上，血沉快，白细胞正常或稍低
在除外其他细菌感染后，首先考虑结核病，追问有无结合病史，有无胸腰部活动后疼痛加重，查体注意胸腰椎椎体有无叩压痛，完善X片、痰培养，一次痰培养发现结核杆菌概率较低，可多次留痰送检。必要时可适用抗结核治疗，一旦开始治疗后必须坚持6-8周，不能随便停药影响治疗性诊断。
要考虑风湿免疫科相关疾病，常见有系统性红斑狼疮、多发性皮肌炎、干燥综合征及白塞病等，大多可以检出特异性自身抗体。
还要除外肿瘤性疾病，如淋巴瘤，白血病、霍奇金病、肾癌、肝癌等，通过骨髓穿刺、CT、MRI及病理活检确定。
四、 持续低热2周以上，血沉快，白细胞正常或升高
1. 感染性心内膜炎 完善超声心动图和血培养检查以确定诊断。
2. 结核病 尤其是淋巴结结核和肺结核，可通过胸片和痰查抗酸杆菌及淋巴结活检来确诊。淋巴结结核常有颈部或腋下淋巴结肿大，个别有淋巴结破溃，伤口经久不愈，淋巴结活检常能确诊。肺外结核应注意结核性脑膜炎、胸腰椎结核、肾结核、肝结核等疾病。
3. 布氏杆菌病 常有密切接触牲畜史，除发热外盗汗明显，伴关节痛、肌痛、乏力等不适。血培养有助诊断。
4. 莱姆病 病原为伯氏疏螺旋体，以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病。经蜱叮咬处可见边缘清楚的红斑，继而低热、脑膜炎、结膜炎、肌痛等，检测抗螺旋体抗体助于诊断。
5. HIV感染和艾滋病 病原体为HIV病毒（人类免疫缺陷病毒），通过性、血液及母婴传播。艾滋病患者可同时出现下列各种机会性感染的表现：口腔念珠菌病、卡氏肺囊虫肺炎、肺结核、隐球菌脑膜炎、弓形体病、其他病毒感染（CMV、EBV、HBV、HCV）。
面对一名发热患者，按照既定诊疗思维询问相关病史，结合体格检查、实验室检查、影像学表现做出初步诊断是非常重要的。对于见习生、实习生及住院医师应该在日常的临床学习中不断建立自己的诊疗思路，并不断修改、验证与强化。
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