骨髓穿刺和活检

慎细服务、温和操作

让患者在诊察床上轻躺慢下，遇严重贫血和病重患者以及极易发生骨折的浆细胞骨髓瘤患者应特别在意，还必须防范重症患者的跌倒或坠床风险。遇紧张患者，应做好解释并体现关爱，必须让患者休息平静后做检查。在骨髓穿刺和活检整个操作中，动作保持温和轻快。

病人体位

明确左右髂后上棘穿刺部位。取病人侧卧位（也可取俯卧位），双膝前屈（常比单腿前屈可获得更佳的局部部位）。让病人配合体位时（尤其对不便语言交流的病人），多运用手语和肢体语言（图1）。

图1 指定患者体位时的手语和肢体语言

a示意患者平卧位转向侧卧位，b示意双腿往腹部弯屈，肩部和臀部保持垂直位，身体呈虾形，臀部外突

髂后上棘穿刺和活检点定位与标记 

取最佳的病人体位后，按病人胖瘦、皮肤紧松、骨盆大小和体型予以估计，并以触摸式定位和标记。先用二指触摸髂后上棘的大体方位，用弯曲的食指和拇指触及如图中的A、B、C和D时者常会有凹痕感，犹如触摸肿大脾区时的触感，从而可获得明确的穿刺位点，同时在穿刺点上按上“ ”指印（图1和2），或在位点及其邻近皮肤上的某些特点（如色素或痣等）作记号。

遇肥胖而触不到穿刺点者，可选用其他方法予以大体定位：其一为髂后上棘与髂前上棘多在一个水平线上，且常相当于骶骨之骶1~2与腰椎5位置的上下线内；其二是髂后上棘穿刺点常在旁开腰骶椎的3~5cm处。根据这两个定位线进行定位加局部推注麻醉液的针感，可以得到准确的穿刺点。骨髓穿刺失败的常见原因是穿刺点的明显移位。

图1  髂后上棘解剖结构和定位点示意

图2 髂后上棘穿刺定位和局部消毒范围大小示意图

a为大体触摸穿刺位；b为手指触的姿势和触及定位点A和B；c为手指触的姿势和触及定位点C；d为局部消毒范围

 髂前上刺骨髓穿刺和活检部位定位

髂前上棘用于昏迷和病重而不能或不便翻身者，以及需要多部位了解造血功能或局部病变时。患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5~2.5cm处为穿刺点（图3），按上指痕或标记后，常规消毒和局部推注盐酸利多卡因注射液。穿刺时操作者左手拇指和食指固定髂前上棘左右皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直（注意体位倾斜度）缓和转钻进入0.5~1cm左右，感觉穿刺针被卡住时，即可抽吸。余同髂后上棘穿刺。髂前上棘骨质坚硬，髓腔又小，稍有偏位或穿刺偏深均易造成穿刺失败。

                 图3  髂前上棘和胸骨穿刺

髂骨前面位与髂前上棘穿棘位点（×）

 胸骨骨髓穿刺定位

胸骨既是造血最活跃的部位，又是穿刺有一定危险和不能进行骨髓活检的区域。因此，此部位常被用于髂后髂前穿刺不成功以及需要更多的了解造血功能或局部病变时。患者取仰卧位，不用枕头，必要时用枕头垫于背下以抬高胸部，于第2-3肋骨之间定位，如图4所示。定位后作一标记或指痕，按常规消毒和推注局部麻醉液，以45度（针柄斜向上腹部）缓缓进针，穿刺针进入胸骨深度约为0.5~1cm，一般穿刺针进入被固定时即示进入髓腔。

     图4 胸骨穿刺定位点             

胸骨前面位与穿刺位点（A与B黑点位）

 骨髓干抽或穿刺不理想时的补救方法

  癌瘤骨髓转移和造血细胞异常增殖的骨髓“填塞”以及骨髓纤维化时，可出现穿刺干吸。干吸时采用以下方法以获取少量髓液进行细胞形态学诊断。

一、松动组织法

将穿刺针进入髓腔后，以穿刺位点为中心似松土样轻轻松动组织，然后反复用力抽吸，大多可以获取骨髓液。

二、获取骨髓微小组织法

不同步做活检者，将穿刺针退至骨膜内面，抽出针芯，再以手腕动作轻、缓、稳地半钻刺式至不能再进入时，作360°转动后缓缓退出，插入针芯将多可获取的微小骨髓组织压碎展片。用此法观察有核细胞可以优于骨髓涂片。获取的骨髓组织小块也可作骨髓活检。

一人穿刺操作和涂片

一般，骨髓穿刺操作由二人进行，其中一人配合。有时由于特殊情况需要一人完成整个操作过程，此时操作前应做好所有准备。符合操作规程的通常步骤如下：

1. 摆好载玻片和推片的位置。

2. 准备好消毒液。

3. 砂轮划好利多卡因液射液瓶颈。

4. 准备好病人体位。

5. 消毒皮肤。

6. 打开穿刺包，打开麻醉液安瓶瓶颈，并放置于操作台靠边沿居中3cm处（见图7）。

7. 戴消毒手套和铺巾。

8. 持5ml针筒将针头以斜角度抽吸麻醉液。针头、安瓶成三角状可增加安瓶稳定性和灵活性（事先操练抽吸并按需移动安瓶），见图。

图 盐酸利多卡因注射液安瓶放置和抽吸

9. 局麻、分两步刺入和髓液抽吸同前骨髓穿刺术。

10. 抽吸髓液后快速打到事先准备好的载玻片上。

11. 快速拔出穿刺针，盖上消毒棉球和纱布，用孔巾部分反盖并拉上病人手让其局部扶压。

12. 快速拉下右手手套，推制涂片。

13. 完成推片后，处理局部穿刺部位，包括敷以消毒纱布、交待和记录（同前）。