2019胸痛基层诊疗指南的要点汇总，快来围观

胸痛是基层医生最常遇到的症状之一，基层医生面对胸痛患者最重要的是做好初步的鉴别诊断,筛查出高危患者并积极转诊。《胸痛基层诊疗指南（2019 年）》主要内容包括胸痛的常见病因和分类、常见胸痛的鉴别诊断、高危胸痛的特征及转诊，为基层医生在管理胸痛患者时提供指导。

胸痛的概念和分类

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。

诊断步骤

遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：

1、神志模糊或意识丧失。

2、面色苍白。

3、大汗及四肢厥冷。

4、低血压（ 血压<90 / 60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

5、呼吸急促或困难。

6、低氧血症（血氧饱和度<90%）在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。

诊断方法

需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。了解胸痛的特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。常见胸痛部位及病因见图1。

图1 常见胸痛部位和病因

诊断流程

基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程详见图3：

注：ACS急性冠脉综合征；STEMI ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死；UA不稳定性心绞痛；V/Q通气/灌注扫描；TEE经食道超声心动图

图3 基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程

基层医疗机构转诊建议

紧急处理

紧急处理包括保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，止痛等对症处理和药物治疗。如病因不明，应重点对症支持处理。严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素0.05~0.40 μg·kg-1·min-1或多巴胺5.0~20.0 μg·kg-1·min-1。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。

ACS无禁忌应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。急性肺栓塞主要是血液动力学和呼吸支持，并抗凝。主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压。

①镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）。

②控制心率和血压：静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法，对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，目标为控制收缩压至100~120 mmHg、心率至60~80次/min。张力性气胸需尽快排气，紧急情况下可用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后再采用闭式引流排气。

紧急转诊

应重点识别有致命性危险的疾病导致的胸痛，这部分胸痛患者应在紧急处理后及时转往上级医院进行诊治。

普通转诊

慢性稳定性胸痛需要病因诊断、择期检查或治疗等可进行普通转诊。如消化系统疾病需要进行胃镜检查，神经痛或心理精神性疾病需要专科治疗等。

来源：综合整理365医学网及网络