心电图三剑客

　　工作中，患者经常会问：“大夫，我的心电图T波有问题，是不是患心肌缺血了？”；“大夫，我的心电图完全正常，应该没心脏病吧？”；有的患者还会这样问：“我的心电图运动负荷试验有问题，为什么以前那么多次的心电图和动态心电图都是正常的呢？”…诸如此类问题，作为医生，我们不知道解释过多少遍。因为在百姓眼中，心电图是万能的多面手，能诊断出所有心脏病，可事实并非如此。

　　众所周知，心电图是最常用的心脏病检查设备，操作简单、花费低廉，广泛用于筛查心肌缺血、心律失常等疾病。而鲜为人知的是，心电图这个大家族还有很多成员。简单来讲，主要囊括三大成员：普通常规心电图、动态心电图、心电图平板运动试验，我将之戏称为“心电图三剑客”。因为它们虽都是心电图大家族的成员，但擅长领域各异。

　　①普通常规心电图：最常用的心电图检查，也是大家较为熟知的心电图家族成员。它可以快速捕捉心律失常，筛查心肌缺血，特别是急性心肌梗死。

　　②动态心电图：又称“Holter”，患者随身携带一个如同手机移动电源小的的便携式数据终端，患者称它为“小黑匣”，无时不刻的进行心电图检查，所以可以全天候监控心律变化，发现可能出现的心律失常和心肌缺血。

　　③心电图运动负荷试验：普通常规心电图负责监控人休息时的心电信号，Holter则是负责监控人在从事日常生活时的心电信号，而心电图运动负荷试验则是负责监控人在运动时的心电信号。它擅长诊断劳累型心绞痛，和一些与运动相关的心律失常。

　　普通常规心电图

　　心电图自发明到应用于临床，经历了百余年的历史。我们可以从字面的意思去理解"心电图"三个字－－－心脏、电流、图形，即由心脏产生电流而形成的图形。18世纪，美国科学家富兰克林发现两个物体相互摩擦后可以起电，约一个世纪后的1842年，法国科学家Mattencci发现心脏存在电活动。三十年后，Muirhead记录了由心脏电活动而产生的信号，这也是心电图的原始雏形，至此，心电图成为了可以记录和发现心脏电活动紊乱最直接的工具。直至1887年，英国科学家Augustus Disire Waller应用Lippman毛细血管静电计，在人体体表记录了人类历史上的首份心电图。但是，因为汞的重力作用，这种仪器并不能应用于临床。

　　1895年，荷兰籍生理学家Willem Einthoven开始了心电图的研究工作。于1903年，他研制成功弦线式电流计，描述了心肌兴奋而形成的波型，由此开创了体表心电图记录的历史。因而，Einthoven获得1924年的诺贝尔医学奖，并被冠以“心电图之父”的美名。

　　Einthoven在颁奖礼上说，“心脏病科学进入新的篇章，它不是靠一个人的工作，而是由许多天才的科学家，超过了任何政治和文化的藩篱，潜心钻研而成。他们在世界各地为科学的进步，并最终为造福于深受病患折磨的人类的目标，贡献了全部的精力。”

　　的确如此，医学的发展和进步，离不开科学家的努力和贡献。在心电图机发明之初，体积庞大，重约600磅，1920年出现可移动式心电图机，1928年体积缩小到可放入皮箱内。经过100多年的发展，今日的心电图机日臻完善，体积如同电磁炉盘，移动方便，不仅记录清晰、抗干扰能力强，而且具备自动分析的诊断功能。

　　心电图检查过程简单、易操作，需要患者平卧在检查床上，裸露出前胸、手腕、脚腕，并连接导联夹子：前胸6个导联球、手腕和脚腕4个导联夹子，能同时记录心脏12个方向的电流，故又称为“12导联心电图”。在诊断心肌缺血时，有时需要加做右胸、后背共6个导联球，此时又称为“18导联心电图”。

　　常规心电图的优势在于其便捷、经济，数分钟即可完成检查，能筛查出多数急性心肌缺血，如急性心肌梗死时，心电图会出现特殊的形态变化（ST段抬高、T波高尖等）。医生通过分析患者的发病症状，结合心电图特点，能确诊大多数急性心肌梗死。

　　另外，心电图可以协助诊断心律失常，但遗憾的是，心电图只能记录数十秒至一分钟内的心脏电流情况，如果在检查期心律失常未发作，结果可能完全正常。换言之，即使普通心电图结果是正常的，亦不能排除心律失常的可能。

　　再者，心电图可以协助医生判断心脏的结构，如心腔扩大、心肌肥厚等，但它并不能精准的测量出具体数值，而这方面，心脏超声独具优势，可以准确测量心腔大小、瓣膜病变等。

　　动态心电图

　　有的患者说：“我经常犯心慌的毛病，可是一到医院，什么毛病也没有检查出来，心电图结果也都是正常的。”这种情况，应该怎么办呢？

　　的确，很多心律失常是间歇性发作的，如早搏、阵发性心动过速等，它们静若处子，动如脱兔，有时转瞬即逝，有时长则数小时、数天或更长时间。在发作间歇期，心电图可以完全正常，但如果患者在家里发作心律失常了，也不能及时检查心电图，这样就容易因漏诊而错过最佳治疗时机。所以，医生利用心电图诊断心肌缺血或心律失常时，讲究的是“动态性”的变化，即发病前、发病中和发病后的动态演变，仅凭一张心电图，多数时候无法确定诊断。比如说，本文开篇时所提及的一个常见问题“一张心电图的T波异常，能确诊为冠心病吗？”言至于此，或许大家也能够理解了，虽然说心肌缺血时容易发生心电图的T波改变，但仅依靠一张心电图，是无法诊断心肌缺血的。那如何捕捉心电信号的连续性变化呢？最大的功臣非美国科学家Holter莫属了。

　　动态心电图，又称holter，这是为纪念它的发明者美国科学家NormanJefferis Holter而命名的。1914年2月1日，Holter出生于蒙大拿州的一个小镇，在家乡读完中学后，于1931到洛杉矶初级大学化学系学习并取得学位，毕业后又到加州大学卡罗尔学院学习，在校期间，Holter就开始进行生物电学技术的相关研究，包括青蛙肌疲劳试验等。1939年，Holter在芝加哥大学读研究生，同年，他与加州大学的Gengerelli博士共同开展青蛙肌神经研究并得出“一个兴奋的神经能产生相应的磁场”的结论。8年后，Holter和Gengerelli尝试将生物遥感技术应用于记录人体心电图和脑电图。最终在1961年7月20日，Holter在著名的《科学》杂志上发表了论文---《心脏研究新方法》，标志着动态心电图技术诞生。次年，首批动态心电图面世。

　　Holter发明的首批动态心电图的体积犹如钢琴一样，如今发展到像手机的移动电源一样大小，重量不足半斤，便于携带，可同步监测患者24小时、甚至更长时间的心电信号。在记录期间，如果发生过心律失常，心电信号会自动记录在储存卡内。由医生取卡后，利用电脑软件进行分析，并得出结论。

　　所以说，Holter更像是一部可以随身携带的心电图机，它可不间断的记录心电信号，可将曾出现过的异常心律一网打尽。

　　心电图运动负荷试验

　　众所周知，常规心电图是平卧的状态下进行检查的，反映的是人休息时的心电信号情况。如果人在运动时，心电图的波形是否会发生特殊的变化呢？

　　这个疑问，早在1908年就得到了解答。WillemEinthoven发现，人在运动后心电图会发生ST段改变。1928年，Feil和Siegel发现运动可以诱发心绞痛，与此同时，心电图会出现ST段压低和T波改变，从那时起，才逐渐开始将“运动”、“心绞痛”和“心电图ST段压低等变化”联系到一起。科学家发现，一旦心绞痛发作，心电图上就会出现明显的ST段压低、T波高尖等变化，那如果在运动时出现胸痛症状、并且心电图的ST段压低了，即意味着受试者患上心绞痛了。直至1932年，这个设想才得以实现：Goldhammer和Scherf提议将心电图负荷运动试验用于诊断心绞痛。

　　但是，在诊断心绞痛方面，心电图运动负荷试验也有所局限。该检查更适合于检查稳定劳累型心绞痛，不适合于不稳定型心绞痛的患者。即便是心绞痛患者，亦约30%的漏诊率。在多数情况下，医生更喜欢通过心电图运动负荷试验去筛查那些疑诊稳定劳累型心绞痛、或者患病可能性小的健康正常人。

　　另外，在心电图运动负荷试验中，患者需要作出较为剧烈的运动，增加心脏的负担，这样就可能会诱发一些心律失常，所以，该方法也用于诊断一些运动相关的心律失常。

　　“工欲善其事，必先利其器”，医疗仪器是人造之物，是人类用来证实和表达自己想法的工具，择其优势所在，是医生的工作。正如唐代诗人贾岛的《剑客》所言：“十年磨一剑， 霜刃未曾试。今日把示君， 谁有不平事？”在诊病过程中，医生是永远的主角，通过精准的病情评估，充分发挥“心电三剑客”的威力所在，才能明察秋毫，将多数心律失常、心肌缺血绳之以法。