摘 要： 目的-内收型踝部骨折的临床疗效。方法：回顾性分析在2010年10月至2014年4月采用该技术治疗14例旋后-内收型踝部骨折。其中男9例，女5例；年龄19-65岁，平均28岁。14例均采用“关书样”闭合复位经皮定位螺钉内固定。结果：14例患者获得完整随访，随访时间12-48个月，根据Baird-Jackson评分标准，平均（95±3.2）分，优11例，良3例，无可及差的病例。结论：闭合复位经皮定位螺钉内固定术操作简单、固定可靠，是治疗旋后-内收型踝部骨折的有效方法。
关键词： 踝部；骨折内固定术；手术方法
Discussion of surgical problems about closed reduction and percutaneous lockating screw fixation for the treatment of ankle fractures (Supination-Adduction II°) WANG Wei*,Bi Dawei,YE Jiakuan, ZHONG Liang,HONG Junyi. Department of Orthopaedics,
ABSTRACT Objective: To discussion clinical effect of closed reduction and percutaneous lockating screw fixation for the treatment of ankle fractures (Supination-Adduction II°).Methods: Retrospective analysis 14 treatment cases using CRCS from October 2010 to April 2014, 9 males and 5 females, aged 19-65 years, mean 28 years. While 14 cases are used 'off book ' closed reduction and percutaneous lockating screw fixation. For complete results of 14 patients followed up for 12-48 months, according to Baird-Jackson scoring average (95 ± 3.2) points, excellent in 11 cases, good in 3 cases, no poor cases.Conclusion: Closed reduction and cannulated screw fixation is simple to operate, is reliable to fixation - an effective method for ankle fractures(SA II°).
Keywords: Ankle; Internal Fixation; Surgical Methods
旋后-内收型踝部骨折是临床上较少见的旋转型踝部骨折之一，其骨折特点是内踝前方“开书样”分离移位（见图1）。常因内固定螺钉的定位不妥导致骨折再移位，手术失败。所以治疗必须是“关书样复位”结合定位螺钉固定，才能确保骨折的有效复位和坚强内固定。2010年10月至2014年4月，我们采用此技术治疗旋后-内收型踝部骨折共14例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组14例，男9例，女5例；年龄19-65岁，平均28岁。致伤原因：高处坠落伤4例，骑电瓶车摔伤8例，下楼梯扭伤2例。骨折按照Lauge-Hansen分型均为旋后-内收型（SA-II°）损伤，其中外踝撕脱骨折4例，踝部外侧韧带损伤8例，未发现外侧结构损伤2例。同时伴距骨内侧半脱位9例，伴距骨骨软骨损伤3例，伴内踝肩部嵌塞骨折2例。合并内科疾病情况：伴高血压病3例，伴糖尿病1例，伴精神障碍1例，伴重度骨质疏松症2例。全部病例均择期手术，伤后至手术平均时间为5天。
2 治疗方法
2.1 术前准备 入院后内踝错位严重或伴距骨半脱位者即刻予以手法整复（方法详见闭合手法复位过程），后予石膏托制动。行常规术前实验室及影像学检查，排查合并伤及隐匿性损伤。用药控制疼痛、消肿。积极处理、控制内科合并症，排除手术禁忌。
2.2 手术方法 通常采用连续性硬膜外麻醉。麻醉成功后，取仰卧位，患侧臀下垫沙袋，常规术野消毒，铺巾。先行闭合手法复位：患肢膝关节屈曲45°，放松腓肠肌，助手中立位扶持小腿中下段，稳定骨折近端，术者一手握住足后跟，一手大鱼际置放于内踝处，前拉、旋前-外展患足同时侧向向内踝施加挤压力，背伸踝关节至90°，复位内踝骨折端（做关书样），球状两点复位钳夹持维持复位。C臂机Mortis位透视，确定远端胫骨软骨下骨线连续性恢复且内侧关节腔宽度与距骨和远端胫骨之间的关节腔宽度相等。我们借用几何学概念，将内踝分作A、B、C、D四个置钉象限，选择A、D象限做为置钉象限，分别置入2枚螺钉（见图1）。定位进钉点，沿皮纹走形经皮做长约
2.3 术后处理 术后患踝中立位制动并抬高。麻醉复苏后，在可耐受疼痛情况下即可开始踝关节轴向屈伸活动锻炼。术后第2天病人可佩戴支具下地部分负重活动，活动以患踝能够忍受为度。术后使用中药调理，以补肝肾、调气血、壮筋骨调理为法，配合西药脱水剂消肿、抗菌药物预防切口感染、多模式镇痛等。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 采用Baird-Jackson踝关节评分级系统［1］。该评分系统包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围、放射学结果等7项评分内容，最高评分数值为100分。96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。
3.2 疗效评定结果 本组共14例，切口均I期愈合，无内植物固定失效。 按Baird-Jackson踝关节评分，14例术后评分平均（95±3.2）分，优11例，良3例，无可及差的病例。
4 讨论
4.1 骨折移位的机理和特点 此型骨折发生时，距骨向内侧移位，撞击内踝，内踝产生向内上斜行或近于垂直的骨折，由于距骨向内侧移位时伴有一定角度的内翻及内旋，使得骨折先从内踝前方起始，再到内踝后方，即“开书样”损伤。这可从部分病例存在内踝前方骨折掀开，而内踝后方骨皮质仍连续的现象当中判断出来。在踝部旋转型骨折发生中，内侧结构的损伤决定了踝关节的稳定性［2］，因此，必须做到解剖复位内踝。
4.2 骨折的有效复位和固定 此型骨折经闭合手法复位后，若骨折存在再移位倾向，可使用球状两点复位钳夹持固定，维持复位。复位钳内侧齿可夹持在内踝几何中心点，复位钳外侧齿置于外踝上方骨突起处。根据此型骨折的特点及骨折线走形，选择进钉点时应尽量选择靠近内踝前方，即A、D象限内。螺钉置入方向既可选择2枚均垂直骨折线，也可选择一枚垂直骨折线，另一枚斜向上方以抗剪切应力，这就是“张力带原理”在踝部骨折的应用（见图1）。
4.3 外侧结构损伤的处理 此型骨折发生时，外踝既可发生撕脱性骨折，也可发生外侧韧带损伤。对于移位的外踝骨折，可选择“
4.4 其它结构损伤的处理与术后康复 对于伴有内踝肩部嵌塞骨折，在固定踝关节骨折的同时，需行撬撬拨并植骨支撑［4］。对于伴有距骨骨软骨损伤，I期可不做处理，远期根据个体需求予以关节镜下微骨折术或自体软骨移植修复。术后抬高患肢可减少伤口并发症发生的概率。将患踝制动于中立位可防止出现马蹄足及跟腱挛缩。术后保护性的屈伸运动可有效防止关节僵硬，减轻水肿及提高患者康复信心。根据临床随访影像情况，指导患者逐步过渡至完全负重活动。
总之，使用闭合复位经皮空心钉内固定治疗旋后-内收型踝部骨折，必须考虑内踝骨折的“开书样”移位问题，依据张力带原理，做“关书样”复位结合定位螺钉固定，才能确保骨折的有效复位和坚强内固定。同时必须解决伴有的外踝结构损伤、内踝肩部嵌塞骨折和距骨软骨面损伤等问题，确保关节内外的稳定和完整，减少踝关节创伤性关节炎的的发生率。
参考文献
1、 Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1347.
2、 Tile M. Fractures of the ankle. In: Joseph Schatzker MT, ed. The rationale of operative fracture care.
3、 王正义，张建中，俞光荣 足踝外科学 人民卫生出版社，2006,134.
4、 危杰 刘璠 吴新宝 罗从风 译 骨折治疗的AO原则第二版，上海科学技术出版社，2010,660.
附图：
图1 患者女，29岁，骑电瓶车摔伤致左踝部骨折（Lauge-Hansen II°）
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