上颌窦底提升是针对上颌窦腔气化造成上颌后牙区骨量不足而提出的一种外科重建术法，常用于口腔种植体手术。上颌窦底提升最早由Tatum于1976年报道，后Boyne和James在1980年首度在杂志上发表，具体方法是经过上颌颧骨支柱外侧壁开窗，剥离并抬起上颌窦粘膜，同时植骨，所以又称上颌窦侧壁开窗法。已有多名学者充分研究此技术可使用多种骨移植材料。在最近一篇对上颌窦提升技术和植骨材料随机对照试验的系统性回顾中，文章认为植骨材料与自体骨在上颌窦提升中同样有效。
上颌窦腔植骨属于侵入性方法，术中和术后并发症偶见报导。这其中，上颌窦粘膜穿孔属于最常见的术中并发症，其发生率报导值为7~10%，有的高达35%。粘膜穿孔与许多术后并发症相关，如上颌窦急性或慢性感染、细菌感染、红肿、出血、伤口裂开、植骨材料渗出、以及上颌窦生理功能失调。
图1
图2
为了减少创伤和粘膜穿孔，人们提出了许多上颌窦提升改进方法。有学者对压电超声骨刀和传统工具两种术法做了比较，对手术入路、骨挤压操作、粘膜提升等因素进行分析，结果表明，两种术法对这些因素无显著区别。有趣的是，某些研究表明上颌窦粘膜穿孔与种植体生存率无直接关联，但另一些研究认为粘膜穿孔对种植体生存率有影响。
Summers提出了另一种提升上颌窦粘膜并同期植入种植体的微创技术。当上颌窦底剩余牙槽嵴高度在4～8 mm之间时，可应用此技术。这种技术无需侧壁开窗，仅用骨挤压器从种植体植入方向的牙槽嵴顶挤压上颌窦底，随之提升上颌窦粘膜。但是，经牙槽嵴顶骨挤压提升上颌窦粘膜（OCSME）是一种视野受限的操作，对术者技术要求较高，而且不适于需直视上颌窦粘膜的场合。尽管此技术目前不断普及，而且出现了多种改进方法，但有关OCSME术中粘膜穿孔的研究却鲜见报导。
图3
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在上颌窦腔内行骨移植，随后植入种植体是对传统上颌窦提升术的改进，本文称其为上颌窦侧壁/嵴顶研磨造口术（lateral/crestal bone planingantrostomy）。该技术或将上颌窦侧壁骨板逐渐研薄，磨穿后打开上颌窦腔，或从牙槽嵴顶方向磨除种植位点剩余骨板。这种技术可有效降低术中粘膜穿孔风险。本文将报道如何应用特制手术钻和剥离器实施此技术，以及在两例病人临床应用情况。
临床资料
图5
患者1
患者68岁，健康女性，无吸烟史，需接受上颌无牙颌种植修复。经术前检查，确定治疗方案为双侧上颌窦侧壁开窗，植骨8个月后再行植入，完成种植体支持固定修复。经与患者沟通，患者同意双侧外提升植骨手术。在种植体支持固定修复和种植体支持覆盖义齿两种方案中，患者选择了固定修复。
术前利用锥形束CT（CBCT）分析确定了侧壁开窗的具体位置。上颌双侧局麻，牙槽嵴顶切口，剥离粘骨膜瓣，充分暴露双侧的上颌窦侧壁。
术中使用了一系列特制手术钻和剥离器(DASK, 韩国登腾公司）从侧向提升上颌窦，植骨材料从牙槽嵴顶方向推入窦腔。为了打开上颌窦侧壁，使用DASK中的球钻（直径6mm，高4mm）。该钻头使用钻速800~1,200rpm，可用内冷却和外冷却双重冷却。研磨骨壁时钻头稍许施加压力，轻轻旋转并用生理盐水充分冷却，小心研磨直到可透过骨壁看到淡蓝色的上颌窦粘膜（图1），此步骤即为上颌窦侧壁研磨造口术(LBPA）。磨除部分即为提升窦腔的入路，继续研磨窗口至宽20 mm，高10 mm大小。
因为骨壁被水平磨除，有一定活动度，可随上颌窦粘膜一起向内抬起。利用专用剥离器（DASK，韩国登腾公司）将上颌窦膜从窦底小心分离。因为这组剥离器的特别设计，可以很方便地从前壁、底壁和近中壁三个方向剥离粘膜（图2）。充分提升粘膜，确认粘膜无破损，向窦腔内填入2 cc1.0~2.0mm粒径的骨移植材料（Osteon，韩国登腾公司），该产品为覆β-TCP涂层的羟基磷灰石（HA）支架(图3）。随后关闭粘膜骨膜瓣，用GORE-TEX缝合线(美国戈尔公司）水平褥式连续缝合。
另一侧上颌窦也用同样方法提升，上颌窦粘膜保持完整。术后CBCT检查显示植骨材料充填于提升的上颌窦腔。术后一周给药阿莫西林500 mg每天三次，和克林霉素300 mg每天四次。两周后拆线，无并发症。患者反映术后感觉有肿胀及轻微不适。
患者2
患者52岁，男性，无吸烟史，左上第一磨牙缺失。临床检查和影像学检查发现缺牙区域上颌窦已有部分气化。根据锥形束CT测量结果，上颌窦底剩余骨板厚度7 mm。因此确定治疗方案为经牙槽嵴顶部提升上颌窦底，同期植骨并植入种植体，愈合6个月后再行修复。患者同意了此方案。术区实施局麻，采取牙槽嵴顶中央切口，
粘膜骨膜瓣翻瓣，暴露牙槽嵴。根据术前影像学检查确定，需植入一颗直径5 mm、长度12 mm的种植体（SuperLine，韩国登腾公司）；因此首先采用从牙槽嵴顶研磨窦底，提升上颌窦粘膜。提升位点先用种植体先锋钻备孔至距上颌窦底1mm处，然后选用一支直径3.3 mm的穹形内提升钻头（DASK，韩国登腾公司）磨除剩余骨板（图4），钻头转速为800 rpm，用生理盐水内冷却。对钻头施加根向少许压力，直至感觉落空感即进入上颌窦腔，然后用专用剥离器（DASK，韩国登腾公司）将上颌窦粘膜分离顶起（图5）。
Valsalva动作确定上颌窦粘膜提升后仍然保持完整，填入0.25cc 0.3～0.5mm粒径的骨移植材料(Osteon，韩国登腾公司），并用穹形窦匙(DASK，韩国登腾公司）均匀填充。
术中拍摄了数字根尖片以确定窦底填充了足够的植骨材料。然后植入种植体，初期稳定性达到35N·cm。关闭粘膜骨膜瓣，缝合。
术后用锥形束CT和根尖片再次确定种植体根部植骨材料数量。术后一周给药阿莫西林 (500mg，每天三次）和布洛芬（800mg，依止痛情况每8小时一次）。帮助患者了解术后如何维护。两周后拆线，患者无肿胀感和不适。
总结
本文报导了两例改良上颌窦腔入路经侧壁和牙槽嵴顶的实例，采用的技术即上颌窦侧壁/嵴顶研磨开口术（LBPA/CBPA），此方法可降低上颌窦提升术中粘膜穿孔风险。
常规以植骨为目的的上颌窦腔入路需使用球钻、压电超声骨刀或骨挤压器。很多学者报导超声骨刀比球钻开窗需要更长时间。虽然超声骨刀的优点为对骨壁开窗的同时避免粘膜穿孔，但是主要局限在于操作时间。由于刀头切削能力不如传统切割工具，操作时间大大增加。研究表明，当骨质和骨壁厚度不同时，超声骨刀的操作时间可能比传统切割工具延长五倍。
依据本文提出的上颌窦侧壁研磨开口术(LBPA），可明显缩短上颌窦腔入路操作时间，同时降低上颌窦粘膜穿孔风险。在一项13例患者的上颌窦开口术对比研究中，超声骨刀组粘膜穿孔比例为30%，而钻头组比例为23%。
伴随手术时间缩短，本技术还有一个特点，即仅用一支钻头完成开口操作，无需再使用压电工作头、骨凿、外科锤等其他工具。因钻头尺寸合理，该技术可迅速造口，形成良好入路，仅留紧贴粘膜的薄骨壁，或直接到达粘膜。这样大大简便了剥离粘膜操作。在17例患者应用此技术侧壁开窗，粘膜穿孔仅发生一例。14例患者应用此技术行上颌窦嵴顶研磨开口术并同期种植，两例进行Valsava动作时显示粘膜穿孔，但穿孔不可见。这两例患者完成了种植，并无明显症状，两周后随访也无并发症。
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