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一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行根管治疗(RCT)治疗。
根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓、根尖周演变，保存牙齿、牙根的首选方法，也是国际公认的最有效的治疗方法。该方法技术含量高、难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗潜在风险和注意事项：
医生告知我如下根管治疗的注意事项及可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程；
2.治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高；
3.为了治疗顺利进行，需于患牙上钻磨窝洞以达髓腔；必要时需进行麻醉；
4.为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断；
5.治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断；
6.在治疗过程中医生视病情可能将对预定治疗方案做出调整，包括不能继续进行根管治疗、需行根尖外科手术、患牙拔除等；
7. 根管治疗可能发生和存在的风险及局限性：根管治疗过程中因不同个体，不同牙位，治疗难度不同，效果也不尽相同。常规根管治疗术中和术后可能会发生的意外和并发症如下（包括但不仅限于）：麻醉意外，上颌窦穿孔，损伤神经，损伤牙齿，术后出血，术后患染，肿痛加重，牙体脆性变大容易折断等；根管弯曲、不通者，治疗时可能出现根充治疗不到位、器械分离甚至根管侧壁穿通等情况；个别患牙在完成治疗后仍难以痊愈。如患牙疼痛甚至面部肿胀或其他并发症，轻者可口服抗生素观察，重者应立即复诊；
8.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，妊娠期，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
三、医生陈述：
我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
四、患者知情选择:
1. 我已如实告诉我的医生我的真实情况；
过敏史 无（ ） 对 过敏；
高血压等心血管病 无（ ） 如有相关疾病，疾病名称： ，血压：
2. 医生已经告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题；
3. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响效果；
4. 经慎重考虑，我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对预定的方式做出调整；
5. 我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行；
6. 我并未得到百分之百成功的许诺；
7. 我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织成标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
本人已阅读知情同意书的全部内容，充分了解并清楚知晓该疾病的一切相关信息，自愿接受治疗。
患者签名：
日期： 年 月 日 时 分。
如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属或授权的代理人在此签名患者近亲属或授权的代理人签名 ：
与患者关系：
日期： 年 月 日 时 分
患者或其监护人签名：
日期： 年 月 日 时 分
医院（诊所）：
医生签名：
日期： 年 月 日 时 分
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