压力性损伤预防中的体位变换

根据澳大利亚医疗安全与质量委员会（Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, ACSQHC 2013）标准，院内获得性压力性损伤（Pressure injuries, PIs）的预防是护理质量的考核指标之一。

澳大利亚的医疗结构必须要接受ACSQHC标准8的认证，即PIs的预防和管理。针对院内获得性PIs的（医保）基金惩罚已经成为世界各发达国的通行做法（Moore 2013；Queesland Health 2013；Black 2011）。

卧床或久坐导致身体局部受压变形和局部缺血。高强度或持续压力造成的不适通常会刺激人体改变体位（Exton-Smith and Scherwin 1961）。在无法进行体位变换的患者中，PIs的患病率可达2.6倍；因此，护士需要帮助这些病人进行翻身。

临床最常使用的PI预防策略是2小时定时翻身（Two-hourly turning）。然而，关于需要的翻身频率，并未有充分研究，指导护理实践的证据基础较弱。本文将会探讨关于病人体位变换频率、降低PI风险的最佳体位和器械设备的已有证据。

历史背景

2小时翻身是一种被广泛推荐和使用的策略。历史上来看，这一翻身频率似乎是因克里米亚战争中护士给受伤的士兵翻身需要2小时而形成（Hagisawa and Ferguson-Pell 2008）。南丁格尔并没有在其作品中规定2小时翻身，但一些早期的医疗和护理作者确对2小时翻身有描述。20世纪对2小时压力的作用的研究进一步影响了这一观念。然而，这些研究是关于持续不缓解的压力，且针对所有临床情况，不管压力的大小或病人的疾病情况。现在我们已经知道根据病人因素和临床情况的不同，护士必须决定适宜的翻身频率。

体位变换的目的

体位变换（Repositioning）须定期改变坐/卧患者体位，以缓解或再分配压力而改善舒适度。对于高危部位（如骶尾、臀部和足跟等）须格外关注，减少压力的持续时间和强度（AWMA 2012）。一项跨度10年的关于PI患病率的回顾研究显示上述部位是院内获得性PI最常发生的部位（Miles 2013）。

研究显示体位变换能有效降低PI发生和发展的风险（Sung 2011； Amir 2010）。根据病人风险评分，患者体位相关的主要考虑包括：

1. 制定适宜的体位变换计划；

2. 消除翻身过程中和某种体位下的摩擦力和剪切力；

3. 减少足跟压力；

4. 鼓励患者活动；

5. 使用合适的支撑面。

有关体位变换频率的研究

关于PI预防中翻身频率和时机的研究很有限。一项早期研究显示大约20%的病人移动很少而发生PI的风险很高，而2小时定时翻身可以有效减少PI的发生（Exton-Smith 1961）。第一个关于翻身的护理研究被认为制定了2小时翻身的金标准，因其提到对于老年患者，每2-3小时翻身能有效减少压疮的发生（Norton 1975）。

后期关于实际体位变换频率的研究结果不一，而适宜支撑面的使用可以将需要的体位变换频率减少至每4-6小时（Rich 2010, Vanderwee 2006, Defloor 2005）。而美国的专家组在没有达成共识的情况下将“每2小时翻身”定为过度指南（Black 2011）。

支撑面（Support surfaces）

不要孤立地考虑体位变换，而应同时使用适宜的支撑面，这些产品可以通过将压力在更大范围分配或控制局部受力时间来减少局部受力（Mclnnes 2012 )。好的支撑面产品可能较贵，但能够减少翻身频率，因此综合考虑护士人工、患者舒适度、住院时长和院内获得性PI的治疗，其具有较好的性价比。其选择应根据患者个体的PI发生风险水平。研究显示高规格泡沫床垫能有效预防PI（Mclnnes 2012），因此应考虑作为高危患者的标准治疗。尽管目前对于反应性（持续低压）和主动式（交替压力）有源支撑面的有效性缺乏证据，这些器械可以选择性用于高危PI病人。

用于患者体位管理的器械设备：

• 有效的支撑面；

• 枕头和泡沫楔形垫，用于辅助和维持体位摆放，避免骨突部位直接接触；

• 正确的卧位或坐位时的体位姿势，以均匀分配体重来减轻局部压力。

30度斜侧卧位

30度斜侧卧位被用于减轻骶尾部压力（Moore 2013）。频繁地以30度侧卧来变换体位比不频繁的标准90度体位变换有更好的性价比，护理时间减少、患者效果更佳。

骶尾部是一个“三倍风险”部位，无论采用什么体位变换频率，在各种体位下都有可能持续与支撑面接触，尤其是采用床头抬高或半坐卧位时（Peterson 2010）。

足跟

足跟是最常见的PI发生部位之一，且当疏于教育时，其发生率即增加（Miles 2013）。遵循现有器械使用指南，制定强有力的足跟PI预防方案很重要。预防足跟压力损伤：

• 足跟压力必须完全获得减压（将足跟抬高，离开床面）；

• 减压可通过使用：

• 粘弹性泡沫楔形垫（一侧10厘米高，向另一侧渐低）；（AWMA 2012）

• 泡沫足跟楔形垫（up to 5cm）；（Campbell 2010）

• 膝部支具以维持膝关节屈曲。

坐位

坐位会带来真正的挑战，因为压力会集中于坐骨结节处。应指导患者坐位时进行每8分钟的小幅度移动（Reenalda 2009； Linder Ganz 2007）或至少每15分钟（AWMA 2012）。泡沫、空气和液体填充的座位缓冲垫能通过压力再分配来减压，但需要进行个体化地选择。

重症患者的体位变换

重症病人通常发生PI的风险较高，应该采用高质量的支撑面。定期的2小时翻身能够减少早期PI的发生（Still 2013）。有充分证据显示血流动力学不稳定的患者的体位变换亦可以安全执行（Brindle 2013; Vollman 2013; Black 2011; Aries 2010; Winkelman and Chiang 2010），且对于防止不良结果和长期后果是有必要的。

其他的PI预防策略

针对护理人员对皮肤完整性、PI预防等知识的研究显示知识水平低于预期，需要定期培训（Lawrence 2013）。PI的发生和发展受多因素影响，因此需要解决所有的致病因素。定期对PI的审计有助于制定有针对性的预防策略（Miles 2013）。解决营养、失禁等因素的技巧亦有报道（Roosen 2010），还有针对肥胖患者的特别考虑（Nowicki 2009）。

首字母缩略语和助记符有助于帮助医护人员提高对PI评估和预防策略的认识（Stirling 2009）。此外，醒目的海报也能够帮助大家了解高危部位和理解预防策略。

PI预防医院海报

结论

体位变换是PI预防的关键组成部分，当所有医护人员尽职负责和教育及鼓励患者及家属积极参与护理过程时，能够获得最好的效果。完全的体位变换并非总是有必要，小幅度的体位变化亦有效。PI预防策略应该根据患者情况个性化制定，且定期评估。

根据已有证据和专家观点，以下为可参考的最佳实践：