伤口患者疼痛管理的一些原则

鉴于大量慢性伤口患者需要缓解疼痛的方法，因此有必要为其提供负责任和有效的疼痛管理方案。

慢性疼痛，持续时间超过3个月的疼痛，影响着大约11.2%的美国成年人【1-2】。伤口诊疗中进行疼痛管理时首先要了解不舒适和功能障碍的基础情况，通常会使用PEG疼痛评分，即过去一周中的平均疼痛（P）、过去一周中疼痛对疼痛如何影响生活的快乐体验（E）、过去一周中疼痛如何影响整体的活动（G）【3】。患者对PEG的三个项目进行打分（1-10）。将分项评分加总后使得医护人员可以对疼痛进行分类：轻度、中度或严重疼痛。

PEG评分在1-3为轻度慢性疼痛，该水平的疼痛应该使用阿片类药物以外的方法治疗，常用的药物包括扑热息痛或非甾体抗炎药（NSAIDs），包括布洛芬、双氯芬酸（Voltaren, Novartis）、萘普生或塞来昔布（Celebrex, Pfizer）。有些人会使用局麻药加口服药，例如水杨酸盐霜和利多卡因贴片（Lidoderm, Endo Pharmaceuticals）和双氯芬酸贴片（Flector patch, Pfizer）。有糖尿病神经病变的可能从叶酸补充剂和口服药物，如加巴喷丁（Neurontin, Pfizer）和普瑞巴林（Lyrica, Pfizer）、度洛西汀（Cymbalta, Eli Lilly）和阿米替林（Elavil）。经皮神经电刺激（TENS）和物理治疗是应对轻度疼痛的有效方法，且可以增加血流，需由临床医师根据病例情况而决定。

中度慢性疼痛的PEG评分4-6，初始治疗可以先采取轻度疼痛的治疗策略。但是中度疼痛的病人可能会需要阿片类镇痛药。治疗伤口慢性疼痛常用的阿片类包括：氢可酮/扑热息痛、氧可酮/扑热息痛或曲马多+/-扑热息痛。值得注意的是，美国的阿片类处方在过去几年显著增加，大约为每年2.59亿个处方【4】。因此，在转向阿片类镇痛药前，医务人员须尽量尝试其他的治疗方法，以减少依赖或过量的风险。PEG评分为7-10时为严重慢性疼痛，会严重影响患者身心健康。对于严重的疼痛，阿片类镇痛药是最常用的药物，包括即效或缓释氧可酮、氢化吗啡酮或吗啡。

阿片类药物安全处方的防护措施

在给慢性疼痛患者开出阿片类处方前，必须要先考虑阿片类药物的成瘾性和可能给患者带来严重健康问题的风险。美国贡献了全球80%的阿片类消费，最终导致165000阿片类过量死亡和420000阿片类相关的急诊病例【5-6】。

从2018年10月2日开始，医生被要求在开处方、下医嘱、使用或提供管控物质（Schedule II-IV）前须先咨询管控物质使用评价和评估系统（Controlled Substance Utilization Review and Evaluation System, CURES）数据库【7】。在此日期后，医生必须在第一次给病人开出管控物质处方时咨询CURES，并且每4个月至少一次（如果管控物质仍然是治疗方案的一部分）。

为了减少阿片类药物的过度处方的可能性，美国CDC（疾病控制和预防中心）制定了慢性疼痛诊疗建议【1】。CDC指南首先建立了一个2周时间限制，只有当收益大于风险时，才能给患者开具阿片类药物。2周时间限制是为了减缓病人在某个剂量下对阿片类药物的快速耐受。每2周对患者重新评估，如果没有改善则停止处方。

此外，CDC强调使用CURES对患者使用管控药物的临床病史进行细致的审查【7】。所有具有药物强制管理局（Drug Enforcement Administration, DEA）证书的医务人员都被要求注册CURES，并在看诊前24小时内或1个工作日前审查患者最近的CURES数据【7】。

在开出了阿片类镇痛药处方后，医生必须至少每四个月检查一次CURES网站【8】。CURES数据库有预警机制，会通知医生其处方阈值是否合理。这些阈值包括：患者在过去半年中有6个或更多处方、阿片类和苯二氮卓类同时处方、阿片类处方连续90天或更多、每天处方量超过90mg吗啡当量【8】。这些警告的目的是保护患者免受可能的致死剂量侵害和快速形成耐受和依赖。

• 以速释镇痛药作为补充（Supplement）。低估患者24小时的阿片类用量，为突发性疼痛提供急救药物，包括速释阿片类或非阿片类；

• 每1至2天对剂量进行滴定（Titrate），因为血浆浓度在24小时会达到平衡；

• 剂量的调整（Adjust）以25%至50%为单位。根据患者的需求和稳定性，每日剂量允许增加25%至50%；

• 在治疗过程中对患者的镇痛和耐受进行再评估（Reassess），同时监测成瘾、误用和滥用的发生。当患者疼痛加重时，不要在没有确认疼痛来源的情况下增加阿片类剂量；

• 根据再评估的结果制定剂量（Tailor），然后进行微调。在出现副作用是降低处方剂量。如果患者疼痛得到了改善，开始逐渐降低剂量。

References:

1. Dowell D, Haegerich T, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain. J Am Med Assoc. 2016; 315(15):1624–45.  

2. Hakakian C, Suzuki K. What you should know about emerging wound care dressings. Podiatry Today. 2014; 27(8):52–58.

3. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ. Development and initial validation of PEG: a three item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009; 24(6):733–8.

4. Kroenke K, Theobald D, Wu J, et al. Comparative responsiveness of pain measures in cancer patients. J Pain. 2012; 13(8):764–72.

5. Nowak L, Nader JA, Stettin G. A nation in pain: Focusing on U.S. opioid trends for treatment of short-term and long-term pain. Available at http://lab.express-scripts.com/lab/publications/a-nation-in-pain . Published Dec. 9, 2014.  

6. Centers for Disease Control and Prevention. Multiple cause of death data. Available at http://wonder.cdc.gov/mcd.html . Published Dec. 20, 2017.

7. Department of Consumer Affairs, State of California. CURES 2.0. Board of Accountancy. Available at www.dca.ca.gov/licensees/cures_update.shtml.

8. CURES 2.0 User Guide. Department of Justice. Available at www.oag.ca.gov/sites/all/files/agweb/pdfs/pdmp/cures-2.0-user-guide.pdf .