糖尿病足疾病（DFD）包含一系列疾病，涉及足部皮肤、软组织和骨骼。病变包括足溃疡和可能导致截肢的感染。早期识别和治疗急性DFD对于预防疾病进展和截肢至关重要。
流行病学
全美估计有2580万糖尿病人，该群体足溃疡的患病率为12%。而中国的糖尿病人数已经达到近1.3亿。足溃疡是糖尿病人入院的首要原因，且是非创伤性下肢截肢的首要原因。截肢后死亡率估计为13%-40%（第1年）、35%-65%（第3年）、39-85%（第5年）。除了严重的致病性和巨大的情绪压力，急性DFD还会造成巨大的财务负担。有瑞典研究估计从诊断到愈合或死亡的花费可达18000至34000美金。
风险因素和病理生理
糖尿病足溃疡（DFUs）：DFUs的发生涉及很多病因。周围神经病变（PN），60岁以上糖尿病人中发生率超过50%，是DFUs发生的最重要的因素之一。PN会导致保护性感觉丧失，进而增加患者对物理和热创伤的易感性。研究显示PN使得DFU发生的风险增加7倍。足部所承受的不规则的机械负荷导致过高的足底和足跟压力是另一个致病因素。生物力学（Biomechanics），例如足部结构性异常（胼胝和锤状趾）和关节活动度减弱，进一步改变了足底的机械负荷和增加了DFUs发生风险。物理创伤，尤其是反复发生的创伤，也会增加风险。一项纳入669例DFU患者的研究中，21%的溃疡与鞋的摩擦有关、11%为损伤、4%为蜂窝织炎+足癣、4%为自我误伤（如剪趾甲）。
由不合适的鞋子造成的反复损伤是DFU发生的风险之一
周围动脉疾病（PAD），DFU发生的主要原因之一，在糖尿病人中的患病率大约是正常人的2倍。PAD减少足部血供和妨碍溃疡愈合，导致组织缺血和DFU预后的恶化。一项大型研究发现ABI（血管功能的常用评估方法）与足溃疡的风险强烈相关。空腹血糖的管理在糖尿病人中也非常关键，控制不佳的高血糖被证明会干扰伤口愈合，导致内皮功能障碍和PN。有研究显示长时间的糖尿病（>10 years）和血糖控制不佳（A1C>9%）与DFU发生相关。
糖尿病足感染（DFIs）：溃疡或创伤性损伤的存在可能会发生DFIs。DFI通常先发生于浅表，进而扩散至深部组织，导致深部脓肿、慢性溃疡、蜂窝织炎、和骨髓炎。急性软组织感染常涉及坏死性筋膜炎、有异味的渗出和组织缺损；青紫颜色改变通常意味着需要血管干预。急性DFIs需要紧急治疗以防止坏疽和截肢。DFIs的致病微生物包括革兰氏阳性球菌（GPC）、革兰氏阴性杆菌（GNB）和厌氧微生物。金葡球菌和Beta溶血性链球菌是轻至中度DFIs中最常见的致病菌；最常出现于过去一个月中没有接受抗生素治疗的患者中。慢性感染通常是GPC和GNB的混合。缺血和坏死组织的存在常会与厌氧菌相关。MRSA和绿脓杆菌感染常出现于长期住院和有耐药情况的患者。
临床表现和诊断方法
因为急性DFD可以快速进展为威胁肢体的病变，临床医护人员必须评估疾病范围和制定适宜的以患者为导向的治疗方案。通过使用正确的诊断工具来早期识别患者急症是必需的。患者就诊时，须评估：足溃疡的物理特征、是否存在伤口感染、组织缺血情况、神经病变或神经性骨关节病变。
溃疡评估包含的内容
Meggitt-Wagner分期被人们熟知，是一种可用于对DFUs分期的经过验证的系统。该分期被证明是溃疡预后的良好预测因子和是否需要截肢的决定因素。MRI是探查软组织损伤的金标准，而X光则适用于怀疑侵及骨骼时。急性DFI的快速进展可能会导致威胁肢体的病变；因此，早期识别感染的严重性很重要。伤口感染患者通常会表现出经典的炎症表现和症状，即红、肿、热、痛。脓性、异味（恶臭）渗出显示有更大范围的感染。急性DFI典型表现包括蜂窝织炎、皮肤深层和软组织感染、或急性骨髓炎（表1）。根据指南，在开始经验性治疗前，应先获取组织培养，在采集样本前必须妥善清洗伤口和清创。局部感染患者如果呈现出全身炎症反应表现，必须住院治疗。对于急性全身疾病表现的患者，建议进行血液培养。
当存在PN和血供不足时，足部感染的一些经典表现和症状可能缺失（假阴性），因此评估组织缺血和PN在急性DFD患者中很关键。足动脉搏动缺失可能表明下肢缺血。应通过诊断工具如多普勒超声和经皮血氧测量来确定患者血管状态。当组织经皮氧分压<30mmHg或踝部收缩压<50mmHg时，可确诊组织缺血。在糖尿病人中，ABI是一个不可靠的评估指标。10-g Semmes-Weinstein单丝检查和神经缺陷评分（NDS）对于神经检查是有用的诊断工具。
血供不佳会严重影响愈合能力
治疗
大部分急性DFD住院是因为足溃疡的急性感染或已有DFI的恶化。因为急性DFD的复杂性和其潜在的生命威胁，其治疗需要多学科团队立即采取措施。医护团队必须首先评估足部疾病以对伤口进行分类分期和确定是否有感染。表2是DFIs常用和经过验证的分类系统，有助于确定感染是否威胁肢体（严重）或没有肢体威胁（轻至中度）。没有感染的伤口不应取培养或使用抗生素治疗。轻度感染可在门诊使用口服抗生素治疗1-2周；中度感染常需要口服或注射抗生素治疗2-4周。对于严重感染或有严重肢体缺血的患者，应立即住院治疗。
入院后，使患者状态（液体、电解质、胰岛素等）保持稳定很重要。在进行了适宜的深部组织培养后，应使用广谱抗生素开始经验性的肠外治疗（表3），且须每日进行再评估。培养结果出来后，应给予更加确定的治疗。如果可能，可转为口服抗生素治疗，持续2-4周（包含起初的肠外治疗）。如果病情没有改善或恶化，应重新培养和调整抗生素治疗。药剂师在此过程中发挥了重要作用，可以帮助其他团队成员选择适宜的经验治疗、剂量和给药路径、以及监测药物的药效动力学。
如果怀疑有肢体缺血和大范围威胁肢体的感染对注射抗生素治疗没反应，可能需要紧急手术治疗。对于有严重肢体缺血和有PAD病史的患者，确认感染后（1-2天）可能需要行血运重建治疗。对于坏死性筋膜炎、气性坏疽、大范围软组织缺损、或严重骨髓炎的患者，应考虑截肢。截肢是为了防止出现威胁生命的情况，截肢的决定应该在患者和医护团队充分讨论沟通后作出。
很多研究认为监测住院患者血糖水平很重要。尤其是因为高血糖会造成伤口愈合不良，纠正血糖水平有助于消除感染和改善患者预后。
所有病人均应使用减压措施以防止出现医源性足并发症。适宜的伤口治疗，包括切开、引流和清创，以促进溃疡的愈合。对于非感染的神经性伤口，失活组织器械清创可能是必要的。根据伤口类型和情况选择适宜敷料以创造良好的伤口愈合环境：渗出伤口可选择藻酸盐、泡沫或水胶体敷料；干燥伤口可选透明膜；干燥或坏死伤口可选水凝胶和盐水纱布。
随访和预防
应制定适宜的出院流程以减少因DFD急性加重而再入院的风险。已出院和转为口服抗生素治疗的患者必须完成疗程和根据要求进行随访以评估治疗效果。出院时，医护人员应向患者解释遵医嘱的重要性和潜在的副反应。PAD患者必须优化其治疗和了解风险因素（血脂异常、吸烟等）以防止未来可能出现的急性DFD。医护人员还应教授患者足创伤的预防措施，例如日常检查、适宜的鞋履、及时报告（任何创伤）等。血糖监测对于防止急性DFD至关重要。有研究显示HbA1C（糖化血红蛋白）平均降低1%，可以减少25%的微血管并发症和36%的截肢。应与患者讨论治疗性生活方式的改变，如个性化的饮食和锻炼。最后，让家属和照护人员参与对于确保治疗效果和预防非常重要。
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