肺结节病例分享--肉芽肿性结节

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2022.3.3

女性，44岁。

主  诉：右侧胸部疼痛1天。

现病史：于2022年3月3日下午3点左右在无明显诱因下出现右侧胸部疼痛，间断性，能忍受，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无抽搐，二便正常。病后到我院急诊科就诊，给予行胸部CT检查后，考虑肺部肿瘤，今为进一步治疗而到我科住院治疗，门诊完善相关检查后拟诊为'肺部肿物' 收住我科。患者病后精神可，二便正常。

既往史：既往有类风湿关节炎。否认有肝炎、肺结核等传染病史，无外伤史、手术、输血史，否认药物过敏史，按时预防接种，具体种类欠详，其它系统回顾无异常。

既往有感染病史。

2021年以来抗链球菌溶血素O测定偏高。

右肺上叶后段胸膜下结节影，边界模糊，见支气管血管束相连续。

血管束与病灶相连续，这个血管的分支垂直于主干，应该是肺静脉的血管。

红箭头显示近端支气管无扩张。黄箭头显示动脉血管与病灶之间的关系，柔性进入病灶内。

红箭头：病灶近端的支气管有扩张，侧面走行病灶边上。黄箭头：胸膜下病灶，边界光晕样模糊。

矢状位结节呈晕征。

这个结节密度较为均匀，薄层显示结节内见多支支气管的断面，管径大致相仿，未见异常扩张，纵膈窗与肺窗的大小变化不大，结节的实性成分较多，纵膈窗结节表面光整，无分叶状。

红箭头显示结节与胸膜之间有比较清楚的分界，病灶来位于胸膜下。

与结节相关联的胸膜呈广泛性增厚，胸膜外脂肪间隙存在，良性的征象。

矢状位：病灶边缘平直改变，密度均匀，没有恶性的分叶毛刺的征象。

冠状位胸膜的掀起，似乎受病灶牵拉向内。

增强扫描病灶轻度强化。

影像学考虑：良性结节。

1、结节边界较为光整，矢状位可见平直征或者刀切征，整体密度较为均匀，内部的支气管断面规则，无异常扩张或截断改变。

2、结节性情较为温和，无明显的收缩感，周围的血管支气管并未受到牵拉；

3、结节的生长较为温顺，对胸膜轻度牵拉改变，胸膜的增厚较为广泛，增厚的胸膜边缘光整。

4、结节乏血供，增强轻度强化，血管成分较少。

5、结节的周围出现晕的影像，提示可能是炎症渗出、出血等，但是纵膈窗显示实性成分的边缘无分叶及毛刺的征象。故考虑良性结节。

边缘为晕征结节的分析：

1、隐球菌：

隐球菌特点：

边缘特点：光整为主

分布特点：沿血管束分布，胸膜下为主；片状病灶可以沿胸膜下弧形分布(横向分布)、单发或多发；

形态特点：圆形，无分叶毛刺，可融合。

边缘特点：近端模糊或整体周围晕征，代表病灶周围炎症渗出或出血

内部特点：无论大小结节，内部可以出现空洞，小结节内部空洞内壁较为光整。而大结节内部空洞较大壁显得花瓣状，欠光整，局部收缩，但是并没有软组织结节的改变。

支气管情况：支气管注入征，可呈单支或多支，横断面呈空洞影，类似鬼脸征。纵隔窗病灶可以出现劈裂征。病灶周围可以局部刀切征或局部菱角改变。还有病灶远侧可以再度出现支气管气像。

胸膜改变：胸膜增厚，脂肪间隙存在。

淋巴结情况：纵隔及腋窝淋巴结未见增大。

强化特点：可以轻到中等度强化（肉芽成分）

2、炎性结节：

患者抗链球菌溶血素一段时间来偏高，提示着患者近半年内可能出现过链球菌感染。结节表现出平直刀切征，轻度强化。

3、结核或脓肿

从临床的角度分析，病人年轻，无任何临床症状，一些出现明显的中毒性疾病如结核、脓肿、脓毒肺栓塞、血管炎等应该排除在外。

4、转移瘤：结节整体表现良性特点，病史没有提及原发肿块的病史。

5、淋巴瘤：胸膜下及支气管血管束的具有丰富的淋巴系统，尤其胸膜下串珠状或波浪状的改变。

6、肺孤立性纤维瘤(SFT）

影像学表现

来源于胸膜的病变

1）肺外肿块，通常边界清晰，轮廓光整

2）当肿块病灶表现为边缘不清楚，多提示肿块有恶性倾向可能；

3）肿块内少钙化及明显坏死，增强呈明显强化，部分病例可见不均匀“地图”样强化。

4）“血管漂浮征”及胸膜尾征。

发生与肺内的病变

1）早期可以表现磨玻璃样结节影，难以与肺癌鉴别；

2）生长缓慢、边界清晰，可有分叶，孤立的结节或肿块；

3）增强扫描其强化方式多样，与病理类型有关；

大体病理

术中见右侧胸膜局部粘连，右侧胸腔无积液，肺裂发育欠佳，病灶位于右肺上叶后段，大小约10mm×15mm，质中，肿瘤边界尚清，切开肿瘤内可见淡黄色样组织。