病例资料
精彩分析
达州红十字医院尹发友：
青年男性，咳嗽咳痰一周，影像表现为双肺多发的结节状、斑片状、斑点状改变，部分密度较高，多数位于胸膜下或支气管旁，气管壁钙化，纵隔淋巴结肿大，部分融合，胸腔积液，增强为明显的延迟强化。分析思路:
一、结核或结核继发淀粉样改变。
咳嗽咳痰，双肺多形、多态、多部位的分布，淋巴结肿大，融合，胸腔积液，增强呈明显延迟强化，气管壁钙化。这些支持，但没有明显的结核中毒症状，没有典型的树芽征，淋巴结增强未出现典型的环形强化。需要进一步找依据。
二、淋巴瘤
肺内病灶有沿淋巴间质分布的特点，后纵隔融合肿块见血管漂浮征，这些支持，但没有发热肝脾肿大，浅表淋巴结肿大等其他特点，可能性就减小了。
三、结节病
双肺表现及纵隔淋巴结表现需要考虑，但男性发病率相对较低，且淋巴结内出现明显血管漂浮(结节病为非干酪样坏死，中间应该不会有明显血管出现)，这样可能性也小了。
四、转移
双肺改变及多发淋巴结肿大，需要想到这个可能，但所有肿标阴性，年龄不大，可能性小，需要结合其他部位影像检查及有无肿瘤史考虑。
五、IGG4相关性病变。后纵隔的表现比较符合，肺内这种表现相对少见，需要结合IGG4相关水平及临床病史确定。
综上:结核或结核继发淀粉样变>淋巴瘤>结节病>IGG4相关性病变>转移。
下一步，穿刺活检，必要时肺泡灌洗NGS，并结合相关实验室检查可以明确最综诊断。
激烈讨论
南边：
这个图少了一些，淋巴结是一方面，其次就是结节的分布，气道?淋巴道?
南边：
这里所谓气道--小气道壁所致病变--树芽征
王兆宇 ：
结节病和结核肉芽肿，病理怎么区别，除了典型的星状小体、舒曼小体，还有看淋巴管散在肉芽肿，淋巴结内肉芽肿团状形态，好办法实际上不多
二者的病理区分，可能还不如临床影像区分
病例总结
3.病例小结：男，35岁，咳嗽咳痰一周，胸部CT提示：双肺多形、多态、多部位的分布，淋巴结肿大，胸膜增厚、胸腔积液，气管壁关系密切，这些可符合结核。
年轻患者，无免疫缺陷，继发性肺结核很少侵犯淋巴结，且无TB中毒症状，双肺门及纵隔淋巴结肿大，应想到结节病可能。不典型之处在于，小叶间隔、叶间裂、血管支气管束较少观察到串珠状小结节影，胸膜增厚伴积液也很少见于结节病。
病理结果回报肉芽肿性炎，可以符合结节病，但由于穿刺取材位置及取材量限制，虽未查见干酪样坏死及抗酸杆菌，但仍旧不能排除存在结核感染的可能性，需进一步完善相关检查进一步明确或排除；
可行气管镜检查，查看镜下改变：结核支气管镜下可见支气管黏膜和黏膜下炎性改变，可有增生性的结节改变，也可有溃疡形成，而结节病镜下表现为支气管黏膜充血，水肿，支气管管腔可呈轻度狭窄，外压性改变，支气管黏粘膜下有结节，体积较小，可成沙粒状，粟粒状的结节改变。
同时灌洗液送检淋巴细胞亚群，CD4/ CD8，大于35，阴性，TB-DNA、xpert、抗酸阴性，可以考虑结节病。
诊断性治疗后复查胸部CT也有助于鉴别诊断。
（收集者个人意见：患者影像学表现为散发性的班片状、斑点状、结节状病灶，可见树芽征、条索状病灶、支气管充气征、病灶内液化及虫噬样小空洞、胸膜增厚、淋巴结肿大等病灶，结合肺穿刺结果为肉芽肿性改变，不支持肺结节病，符合继发性肺结核的诊断）
编辑：侯亚孺 雷凤
审核：徐 晓
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