病例资料
精彩分析
达州红十字医院尹发友:
青年男性,咳嗽咳痰一周,影像表现为双肺多发的结节状、斑片状、斑点状改变,部分密度较高,多数位于胸膜下或支气管旁,气管壁钙化,纵隔淋巴结肿大,部分融合,胸腔积液,增强为明显的延迟强化。分析思路:
一、结核或结核继发淀粉样改变。
咳嗽咳痰,双肺多形、多态、多部位的分布,淋巴结肿大,融合,胸腔积液,增强呈明显延迟强化,气管壁钙化。这些支持,但没有明显的结核中毒症状,没有典型的树芽征,淋巴结增强未出现典型的环形强化。需要进一步找依据。
二、淋巴瘤
肺内病灶有沿淋巴间质分布的特点,后纵隔融合肿块见血管漂浮征,这些支持,但没有发热肝脾肿大,浅表淋巴结肿大等其他特点,可能性就减小了。
三、结节病
双肺表现及纵隔淋巴结表现需要考虑,但男性发病率相对较低,且淋巴结内出现明显血管漂浮(结节病为非干酪样坏死,中间应该不会有明显血管出现),这样可能性也小了。
四、转移
双肺改变及多发淋巴结肿大,需要想到这个可能,但所有肿标阴性,年龄不大,可能性小,需要结合其他部位影像检查及有无肿瘤史考虑。
五、IGG4相关性病变。后纵隔的表现比较符合,肺内这种表现相对少见,需要结合IGG4相关水平及临床病史确定。
综上:结核或结核继发淀粉样变>淋巴瘤>结节病>IGG4相关性病变>转移。
下一步,穿刺活检,必要时肺泡灌洗NGS,并结合相关实验室检查可以明确最综诊断。
激烈讨论
南边:
这个图少了一些,淋巴结是一方面,其次就是结节的分布,气道?淋巴道?
南边:
这里所谓气道--小气道壁所致病变--树芽征
王兆宇 :
结节病和结核肉芽肿,病理怎么区别,除了典型的星状小体、舒曼小体,还有看淋巴管散在肉芽肿,淋巴结内肉芽肿团状形态,好办法实际上不多
二者的病理区分,可能还不如临床影像区分
病例总结
3.病例小结:男,35岁,咳嗽咳痰一周,胸部CT提示:双肺多形、多态、多部位的分布,淋巴结肿大,胸膜增厚、胸腔积液,气管壁关系密切,这些可符合结核。
年轻患者,无免疫缺陷,继发性肺结核很少侵犯淋巴结,且无TB中毒症状,双肺门及纵隔淋巴结肿大,应想到结节病可能。不典型之处在于,小叶间隔、叶间裂、血管支气管束较少观察到串珠状小结节影,胸膜增厚伴积液也很少见于结节病。
病理结果回报肉芽肿性炎,可以符合结节病,但由于穿刺取材位置及取材量限制,虽未查见干酪样坏死及抗酸杆菌,但仍旧不能排除存在结核感染的可能性,需进一步完善相关检查进一步明确或排除;
可行气管镜检查,查看镜下改变:结核支气管镜下可见支气管黏膜和黏膜下炎性改变,可有增生性的结节改变,也可有溃疡形成,而结节病镜下表现为支气管黏膜充血,水肿,支气管管腔可呈轻度狭窄,外压性改变,支气管黏粘膜下有结节,体积较小,可成沙粒状,粟粒状的结节改变。
同时灌洗液送检淋巴细胞亚群,CD4/ CD8,大于35,阴性,TB-DNA、xpert、抗酸阴性,可以考虑结节病。
诊断性治疗后复查胸部CT也有助于鉴别诊断。
(收集者个人意见:患者影像学表现为散发性的班片状、斑点状、结节状病灶,可见树芽征、条索状病灶、支气管充气征、病灶内液化及虫噬样小空洞、胸膜增厚、淋巴结肿大等病灶,结合肺穿刺结果为肉芽肿性改变,不支持肺结节病,符合继发性肺结核的诊断)
编辑:侯亚孺 雷凤
审核:徐 晓
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