冷冷的清秋款款而来，愿远行不孤独，真心不辜负，愿善良的人都会被温柔眷顾，努力的人都能收获想要的幸福！
病例展示
微信群讨论分析
摘星空竹子:
少年患者，游泳后发热畏寒，呼吸困难，两肺弥漫分布结节及磨玻璃影，考虑寄生虫感染，钩体病？
doctor:
考虑钩体病。
黄高晓:
外伤后与河水接触史，病灶分布随机，点晕征，淋巴低，CRP、降钙素高。休克血压。考虑感染性病变：钩端螺旋体病
淡淡&.清香:
两肺散在磨玻璃影，靠近胸膜多见，边缘有晕征，考虑感染性疾病，真菌感染
离殇??:
青少年，双肺多发结节斑片影，肝密度减低，有下水的经历，PCT太高，考虑感染性疾病，钩体病？金葡菌脓毒性栓子？
AAA张春雨:
患者河里游泳，受伤，发热，血压低到休克，呼吸困难三凹征，血气提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒且代酸占上峰，肺部表现既无明显出血的磨玻璃影（不符合钩体导致出血的特征）又无多发影内空洞（这点不符合金葡菌），是真菌感染的影像，河水属污水，故肺部表现为：尖端赛多孢子肺炎（这个菌感染重，死亡率高）！
蓝天白云:
青少年，河水不知道是否污染，气道分布斑片影，pct，crp高，g-杆菌，周围似见晕征，脓毒性肺栓塞，金葡，钩体感染
doctor:
肺部影像联盟晨读病例如果是非流动河水、溺水，考虑尖端赛多孢子菌。助攻一例如下：
石榴木:
支持！加个屎肠球菌EFM肺炎
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
跳入河水中，左髋部疼痛，发热，无啰音，PCT>200，应该是血播金葡吧
武当王也:
@唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科?请教一下，WBC不高，还考虑金葡？
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
社区获得性金葡，几乎都有杀白细胞毒素
wj:
肺部影像联盟晨读病例如果是非流动河水、溺水，考虑尖端赛多孢子菌。影像不是实性而是毛玻璃，不像金葡菌肺克。
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
白细胞不高的金葡，病灶边缘模糊
同样是血播的，金葡与肺克比较，金葡更趋于磨玻璃，肺克更趋于实变。给肝脏层面，作者的意思，就是告诉你没有肝脓肿。
段建民:
@唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科? 金葡的话PCT也会这么高？
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
血播金葡可以的
风往北吹:
支持血播金葡。如果呛水引起的尖端赛多胞影像不支持。
左髋部疼痛，应该是个病因
武当王也：
这是尖端赛多孢子菌
宁静致远:
太多相同影像，下次看也不一定想得到。
武当王也:
学习了，溺水，特别是污水，要想到尖端赛多孢子菌
武当王也:
从放射科来讲：尖端赛多孢子菌和SPE阴影分布特点，如气道、还是随机分布，影像是否有区别？理论上尖端赛多孢子菌应该是气道，而血播金葡是随机，可惜我掌握不好。
请老师们指教
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
血管来源
谢加平:
青少年，高处跳落游泳史，左侧盆部疼痛（怀疑皮肤损伤），畏寒发热，CRP和Pct显著升高，感染性休克表现（提示革兰阴性杆菌），双肺叶外周分布为主棉絮状结节及斑片影，GGO密度，边缘清，间质及实质改变，病灶内细网格影，见供血血管证，分布特点双肺叶Spe表现，考虑大肠杆菌导致血行感染，血培养检查！
赵国千:
男14岁，2天前下河游泳史，发热；两肺近外带可见磨玻璃密度影，边缘疑似晕征，结合实验室检查，符合感染，倾向真菌感染，支持肺钩端螺旋体病。
宇宙:
青少年，2天前下河游泳后畏寒发热，两肺外周胸膜下分布多发大小不等结节、斑片及磨玻璃，边缘模糊，考虑血流性感染，钩体？金葡？
放射小白:
男14岁，2天前下河游泳史，发热；两肺近外带可见磨玻璃密度影，边缘疑似晕征，结合实验室检查，符合感染，倾向真菌感染，支持肺钩端螺旋体病。
宇宙:
青少年，2天前下河游泳后畏寒发热，两肺外周胸膜下分布多发大小不等结节、斑片及磨玻璃，边缘模糊，考虑血流性感染，钩体？金葡？
飞鹰行动:
青少年男性，2天游泳后发热，双肺多发斑片状，结节状阴影，多分布肺外带，血道来源，部分病灶边缘可见磨玻璃影，患者有明显脂肪肝病史，考虑.感染性病变，金黄色葡萄球菌?钩体?肺克?
王江涛:
青少年，河沟游泳后急性发病，左侧髋部疼痛，双肺弥漫地方结节、斑片模糊影，CRP、PCT明显增高，考虑钩体病，鉴别血播金葡
王崇军:
PCt＞200，脓毒血症了，有无皮肤损伤?诱因游泳，高处跳水，与水有关，影像为多发毛玻璃结节，有细网格样改变，内可见支气管影，所以是间质改变➕肺泡渗出；结节分布是随机分布，血源性。与临床相对应。感染性病变，pct不支持病毒排除。细菌，金葡?军团?需复查看看病情转变。有无三红三痛，如有，钩也可能。寄生虫待排。
许慧良:
考虑脓毒肺栓塞，革兰阴性菌感染，
了:
急性起病，游泳史，寒战发热，感染指标明显升高，胸部CT双肺多发磨玻璃影，实变，内可见支气管扩张，大致呈间质改变，随机分布，首先考虑感染性疾病。
蓝天白云:
青少年，河水不知道是否污染，气道分布斑片影，pct，crp高，g-杆菌，周围似见晕征，脓毒性肺栓塞，金葡，钩体感染
二妹柠檬���������:
晨读考虑脓毒肺栓塞，革兰阴性杆菌感染
若晗:
青少年，多发斑片影，有游泳史，伴CRP及PCT升高，首先考虑血源性葡萄球菌感染
꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂:跳水游泳史，急性症，畏寒发热，感染指标高，双肺多发片状、结节状密度增高影，部分边缘模糊，考虑感染性病变，脓毒肺栓塞？钩体、金葡、肺克感染？河水里，寄生虫也需排查
良孑:
年轻患者，急性起病，高处跌下，皮肤损伤，两肺胸膜下多发实变，边缘见磨玻璃影，部分实变呈楔形，实变内见粗网格影，部分实变见反晕征，综和病史考虑感染性病变，影像上符合脓毒性肺栓塞，支持血源性金葡菌感染，鉴一下COP
丽:
青年人，有游泳史，畏寒发热，双肺内及胸膜下多发实变，边缘见磨玻璃密度影，部分呈反晕征，内可见多发网格样改变，考虑感染性病变，金葡菌感染
放射线:
双肺叶结节及斑片状磨玻璃样密度，边缘清，外周分布为主，部分见供血血管，分布特点符合Spe表现，青少年，高处跳落游泳史，左侧盆部疼痛，畏寒发热，CRP和Pct显著升高，考虑血行感染，金葡？至于大家考虑的钩端螺旋体病和嗜水单胞菌不是太了解
瑞欣:
青少年发病急，高热，双肺多发斑片状磨玻璃影，边界模糊，以胸膜下为主，考虑感染性病变，金葡菌可能
月亮圆了！:
青年，游泳，盆骨处疼痛'原因？'，畏寒，发热，Pct明显升高。双肺多发斑片，结节影。胸膜下也有。考虑血播。金葡可能大
Yishion:
游泳，高处跳下盆骨疼痛，肺上血播及气道均有，符合感染性病变，吸入性病变，金葡菌肺炎要考虑
刘海玲：
分布，胸膜下和支气管束分布 密度以磨玻璃为主 ➕小叶内间隔增厚细网格征 出血？病毒性感染？
梁敉山眉山中医院呼吸内科:
这个还是考虑感染，影像不像吸入，结合临床，感染指标，阴性菌感染可能性大，铜绿？鲍曼不动？觉得军团影像不太支持，真菌影像也不太支持。
流心明智:
男，14岁，高处跳下，游泳后畏寒。胸部CT：两肺多发斑片影、结节影；沿支气管血管束分布，胸膜下也有；密度以GGO为主，部分为mGGO；边缘部分清楚，大部分模糊；内可见网格影、支气管充气征。考虑：SPE？肺水肿？鉴别淋巴瘤。
go and see:
病前有游泳史，河水以嗜水单胞菌为主，休克血压，PCT异常升高，考虑阴性杆菌，嗜水单胞菌可能性大。
病史中未提及重要鉴别诊断的症状:眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大。
傅昌瑜:
CRP及PCT如此之高，是什么原因导致一个14岁的青少年白细胞计数不高呢？
南边分析
病史看。外伤。无溺水？
若尘:
支持血源性感染，金葡
南边:
体温不高。如果血源性金葡菌，哪里来的？首发感染源 在哪？
张钰（无锡九院呼吸科）:
撞了，可能皮肤破了
南边:
我就怕脂肪栓塞
南边:
好像没提。
只是说左盆部疼痛，虽然CT说没事。
体温36.4。
奇怪，有些地方符合脓毒栓子，有些地方不符合啊。
不知道有无其他
吴婧南京市第一医院:
血播怎么会磨玻璃
南边:
早期脓毒栓子可以，楔形。
内部低密度影都符合
这些是典型的
这种网格，没弄太清楚
是否有二元的可能？看有无其他片，对比一下。
洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科:
只有这一次CT片
姜春雷:
金葡菌怎么进血的
洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科:
这个病例我也没有直接接触，是急诊科医生跟我提供的资料
推测应该是体表来源
南边:
问问有无其他地方伤口
吴婧南京市第一医院:
估计皮肤有破
洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科:
当时的接诊医师没有考虑到血流感染的问题，病史没有强调外伤史
我接触到信息的时候，病人已故
南边:
查查还有没有其他影像资料
洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科:
病例结果
洪桥爱:
病原出来之前，我也是偏向了G-菌，当时有个问题，这个患者没有基础疾病，他会从哪里来的G-菌感染？患者没有腹腔脏器感染征象；虽然PCT显著升高，常提示G-菌感染，但是严重休克、尿毒症也可以出现PCT的显著升高，这个病例入院是存在低血压（输液维持下），考虑存在休克，PCT升高考虑与休克有一定相关性；在考虑重症感染的情况下，白细胞正常，会想到分泌毒素细菌（杀白素），所以想到金葡，再结合病史可疑外伤史，推断金葡可能。
南边:
腹腔有源头也应该是肠道菌
琦遇:
血培养？还是痰培养？@洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科?
洪桥爱:
血培养金葡
病例小结
影像与临床：
1.男性少年儿童，外伤后髋部疼痛，畏寒发热、咳嗽、呼吸困难。
休克血压。CRP、PCT明显升高。血气为代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒。
2.影像上肺多发混合密度片影，随机分布，胸膜下分布优势，病灶边界大多隐约可辨，偏柔和，动脉血管影穿行，未见钙化、液化空洞、或明确气囊影，未见树芽征。
3.双侧胸腔未见积液。双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
4.肝左右叶密度减低，未见结节影、块影或液化区。
综合分析：
1.特别强调：患儿有外伤史，骨关节疼痛，发热，病程短、进展迅速，症状一天之内接踵而至！
2.临床方面：发热，休克血压。CRP、PCT明显升高。血气为代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等等，会高度怀疑脓毒血症！
3.影像方面：双肺多发病灶，随机分布，且有相当部分沿胸膜下，是可以符合血流感染的。
4.责任病原菌：注意是儿童。孩童易外伤，易感染，皮肤粘膜感染、骨关节感染（如急性骨髓炎）是比较常见的，金葡菌感染是多见的，脓毒血症也以金葡为先。只是没有短期复查对比影像资料，不能观察到有无快速出现的气囊影或脓胸等（快速出现的气囊影尤具特征性）。
考虑到宿主因素，以及免疫相关，这个年龄的儿童，无论是G-杆菌还是真菌感染，并不常见。从病程发展看，也没有那么迅捷。
5.补充内容：该患儿并未溺水或呛水。
事实上，儿童河水中少量呛水并不少见，较少有证据表明少量呛水易带来严重感染，尤其在缺乏基础疾病情况下。
知识拓展
血源性金黄色葡萄球菌性肺炎具有一些临床和影像学特征：
1.起病急，临床症状重；
2.表现多样，多种影像表现可同时出现，如斑片状影、小点状影、结节影、肺气囊等可在CT片上同时见到；
3.病灶比较广泛，多个肺野出现同时受累；
4.容易在短期内出现散在的肺气囊或多发的脓肿病灶；
5.病灶易变，短期内复查CT可见病灶的形态、部位、大小发生变化。
金黄色葡萄球菌肺炎CT征象 来源放射沙龙
南边课堂-关于血源性金葡菌肺炎
一、影像特点
1.外围分布，胸膜下为主，两肺弥漫结节或胸膜下楔形影，边界清，周围伴有GGO
2.反晕征：往往紧贴胸膜，并且胸膜侧无环，周围GGO
3.空洞：分为两类。
第一类，偏心空洞，一侧壁厚，周围实变明显。
第二类，薄壁空洞（偏中后期）：壁薄且均匀，内外壁光滑，张力高，内有气液平面、间隔影，各空洞相对独立互不相通
4.囊：张力高，壁薄，内外壁光滑，可有间隔
5.边缘收缩明显，结节密实，边缘收缩、凹陷，周围长索条影，提示吸收好转
6.胸腔积液、脓胸
7.增强可见肺动脉栓子（少见）
二、鉴别诊断
1.血道侵袭性曲霉菌病
2.转移瘤
3.血行播散性肺结核
课件来源：第七期胸部影像诊断学习班-《金葡菌肺炎影像特点》潘军平老师
