浙江温州的某A，女性，今年51岁，她于6年前在当地医院检查发现左肺结节，报告示5毫米大小。以后均每年有复查，结节缓慢增大。近日来浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院就诊。我们予以复查了胸部CT，发现病灶情况如下：
病灶1：左上肺尖部淡磨玻璃结节（红色箭头）伴小空泡征（黄色箭头），邻近有微小血管贴边走行，两者之间间隙不清（桔色箭头）。
病灶2：左上叶胸膜下微小实性结节，甚小，密度高，邻近胸膜。考虑纤维增生结节可能性大些。
病灶3（主病灶）：左上叶磨玻璃密度结节，但灶内有实性成分（粉色箭头）；边缘似见毛刺样征（紫色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）。
病灶密度不均，表面不平整。
轮廓清而有细毛刺征。
密度不均，表面不平，有偏实性成分以及表面类似分叶状（有的地方凹一点），而整体上轮廓与瘤肺边界较清。
毛刺征以及灶内有小空泡征，表面有的地方略凹。
密度不均，细毛刺以及整体轮廓清。
毛刺、偏实性成分、边缘磨玻璃密度，整体看上去就是不平整的。
病灶居然出现了微血管进入！而且灶内也有丝丝条条的偏高密度影，边缘明显不平整有毛刺。
微血管进入还不止一个方向或一处，不同角度都有进入。而且灶内有实性成分。病灶边缘明显不光滑，呈毛刺样征。
上图也示血管进入以及灶内实性成分。
毛刺、实性成分以及整体轮廓清
上图似乎见月牙铲征（蓝色箭头）；灶内条状高密度影清晰可见（粉色箭头）；整体看病灶轮廓清，瘤肺边界清楚（红色箭头）。
也是类似上一幅图的表现
血管走行于病灶边缘区，数处均有。
血管贴边与灶内走行，血管异常增粗。
磨玻璃部分虽然密度不高，但轮廓清
边缘区域芤见血管弯向病灶
病灶4：左下叶微小实性病灶，太小了，影像特征不明显。一般良性可能性大些。
影像印象：
左肺多发结节，部分为磨玻璃，也有微小实性的。实性的过小，影像特征没法分析，但一般来说，实性的又小的持续存在的基本上是良性的。而持续存在的磨玻璃结节却是恶性范畴的可能性大，随访中有增大的更是要考虑恶性。此例主病灶有诸多恶性征象，包括：密度不均、瘤肺边界与轮廓清、血管进入与穿行、毛刺征、月牙铲征、表面不平也不光滑、类似浅分叶等均强烈提示恶性。而且因存在实性成分和灶内血管异常增粗，病理上至少是微浸润性腺癌。病灶1也考虑是恶性的，但以不典型增生可能性大些，因其密度还低，没有实性成分，血管没有发出分支进入病灶。
临床决策：
1、是否要手术干预：由于主病灶已经随访6年，并有进展，目前的影像上看至少考虑微浸润性腺癌，而且位置在边缘部分，楔形切除简单方便就能切除病灶。
2、手术切多少范围为宜：这种密度的若是最后病理原位或微浸润性腺癌，绝对是楔形就治愈的；如果是浸润性腺癌，一般也必包括贴壁亚型，有过随访，生长如此缓慢的，也不会是高危亚型的，同样基本上是切缘阴性就够了，不会复查或转移。而多发则目前都已经存在了的（病灶1也考虑恶性范畴），以后随访再出现磨玻璃结节是恶性的概率还是大的，所以此次主病灶在边缘，只要切缘够，还是尽量不选择肺叶或肺段切除。
3、其他病灶如何办：病灶2与病灶4微小实性，考虑良性可能性大，可以先不管。病灶1因距离肺尖仅2.5厘米许，只要术中加上肺尖切了一点也就可以了。它本身风险还低，但因病灶3要处理，肺尖也顺带处理为妥，否则可能会在近3、5年内有进展还得左肺再手术，那不太划算的。
4、淋巴结是否要清扫：磨玻璃为表现的肺结节，即使是肺癌，因此例实性成分占比还少，主要是穿行血管的关系，不是肿瘤实质已经实变。病灶整体又仅1厘米许，真的有转移的概率极小，与患者充分沟通情况下，并不一定要清扫。扫淋巴结增加创伤，增加术后渗出及乳糜概率。
最后结果：
经过与充分沟通，并完善相关检查评估，没有手术禁忌证。我们为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术（2处）。术前进行CT引导下定位，下面是定位完成后的样子：
红色箭头示病灶，黄色箭头示定位钩
主病灶标本如下：
标本切面明显灰白，没有包膜，质地偏硬，肉眼看就是恶性的
术中快速切片报主病灶是微浸润性腺癌；肺尖病灶是少量炎细胞浸润。
石蜡病理报告有升级：主病灶是浸润性腺癌，腺泡型占60%，贴壁型占40%，未见STAS及脉管神经受累，切缘阴性。其实这也符合病灶随访达6年只缓慢进展的生物学特性的，如果有高危因素或高危亚型，发展速度可能会更快一些。肺尖病灶报告是慢性炎伴纤维组织增生，局部有肺泡上皮不典型增生，也是与术前的判断是一致的。
这种浸润性腺癌，楔形切除足够了！
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