网络咨询病例：
基本信息：女 48岁
主诉：
确诊肺恶性肿瘤3月复查。
现病史：
患者发现肺结节，3月前去上海某医院住院治疗，查PETCT检查报告：1、左肺下叶MT可能；右肺下叶基底段磨玻璃小结节2、右肺上叶微小结节，良性结节可能；纵隔淋巴结炎；双肺多发肺大泡；3、右上颌窦炎；4、肝内钙化灶；5、子宫内膜糖代谢增高，于7月份于该院全麻下行VATS左肺下叶切除术。病理检查检查报告：（左下叶肺）恶性肿瘤（倾向腺癌，粘液腺癌可能）。切缘：未见恶性病变。2022.10.8复查胸部ct，结果如下影像。
希望获得的帮助：
手术三月后复查ct，左肺上叶有斑片影，请您看看如何治疗？
这人病例情况有点特别，她于2022年6月份向我问诊过，是我确切建议其手术的。下面是当时问诊的情况：
结友于前年就查出左下叶结节，当时约8毫米，后随访。6月份时复查报告示13毫米，也就是说有增大进展了的。
上面是2021年12月的肺窗图像
上面是2022年6月的肺窗图像，是有明显进展的。所以当时我的回复意见如下：
具体的问诊分析曾经在此公众号发过文章（点击链接阅读：问诊分析（2022.6.29）：随访进展而影像不是典型恶性，临床该如何决定这刀开与不开？)
结友听丛了我的建议，于7月份到上海某医院就诊，虽然我不建议其查PET-CT，但还是在术前做了PET，考虑是恶性可能性大，随访进行了胸腔镜下的左下叶切除与淋巴结清扫。下面是病理报告：
病理是粘液腺癌，扫了15组淋巴结均是阴性的，也没有胸膜侵犯或神经、脉管浸润。鉴于这样边缘的位置，而且随访了2年只略有进展，而且影像仍不是那么典型恶性，实际上恶性程度不会高的，个人以为做下叶切除并清扫淋巴结符合原则，但仍略感可惜的。能在充分沟通的前提下，行亚肺叶切除可能对机体的影响更小些，当然事实也证明淋巴结全部阴性，也没有高危因素。主要是位置太好了！
此次问诊不是因为粘液腺癌的事，而是术后3个月常规复查时发现左上叶磨玻璃影。我们先来看看目前的影像情况：
病灶出现，密度较低，但轮廓相对还是比较清的
总体上呈磨玻璃密度，轮廓较清
边缘不是很光滑
似见小空泡征
邻近血管与病灶关系较密切，感觉略有牵拉血管
勉强有点像血管弯征（桔色箭头）
血管贴边
如果就单这个病灶，不是近期手术过，初次发现，还真有感觉像不典型增生或原位癌的可能性，只是这种纯磨玻璃结节，总得先随访复查下再说。但这个病例是3个月前刚同侧手术过，术前没有说左上叶有磨玻璃结节，所以相对来说，肿瘤的可能性就小了许多。
左上叶还有其他病灶：
大片磨玻璃影，密度较低，轮廓欠清
中间有部分密度较高，边缘有微小血管进入
中间高密度可见，整体瘤肺边界也还算清楚的。
病灶内有血管穿行以及微小血管进入（桔色箭头）；中间有空泡征以及偏实性成分（粉色箭头）；轮廓较清（红色箭头）。
上图整体软文清（红色箭头）；中间小空泡征（黄色箭头）；血管贴边（桔色箭头）；偏实性成分（粉色箭头）；表面不平有凹陷（砖色箭头）；部分区域有毛刺样（紫色箭头）。总体上看是混合磨玻璃影。
密度不均，有毛刺、空泡以及实性成分，血管贴边等征象，上图病灶边界清楚，与肿瘤较为符合。
灶内血管穿行（桔色箭头），边缘有毛刺（紫色箭头）。
病灶边界较清，空泡征，毛刺征以及血管穿行均明显
上图部分区域毛刺明显，但在主病灶旁边另有磨玻璃影（绿色箭头）
上图见病灶散，有卫星磨玻璃灶
上图更显得散了
影像印象：
左上叶多发磨玻璃影，许多层面瘤肺边界清，有血管进入及穿行、有空泡征、有毛刺征、表面有分叶或凹陷、整体密度不均，主病灶内部有偏实性成分。很多层面是像恶性范畴的病灶的。但基于以下几点：1、三个月前手术前检查时左上叶是没有病变的，术后才3个月复查出现这么大的病灶，用肿瘤不能解释；2、主病灶边上有许多卫星病灶，也是磨玻璃表现的，这与肿瘤不符合；3、多发磨玻璃影，集中在某一叶，大小不等，密度不均，也不能用肿瘤来解释。反而用感染性病变更容易解释，如果术后有咳嗽，有吸入性炎症过，术后没有查CT，是拍片的，那么极有可能发现不了轻中度的炎症。目前是炎症吸收期，则容易是类似的表现。
我的意见：
术前左上叶没有异常病灶，术后才3个月发现，而且密度较低，相对较散在，其发展与肿瘤是不符合的。考虑术后当时有肺炎，目前未完全吸收的可能性大点。个人觉得可以4个月后复查下再说。
感悟：
1、周围型能亚肺叶切除部位的肺癌，确诊浸润性癌要不要都行肺叶切除加淋巴结清扫，我越来越觉得该与病灶恶性程度高低结合起来看。当有过随访，而且长达年计的随访时间的话，看病灶进展快慢能在一定程度上反映恶性程度高低。此外依术前冰冻切片的病理类型，如果没高危的微乳头或实体型或复杂腺体亚型时，可酌情考虑缩小手术范围，但可淋巴结采样。这既是为术后生活质量，更为目前多原发癌发生率太高了，为以后再治疗留下余地；
2、检查发现磨玻璃影，一定要与病史相结合，仅凭影像有时会不准确。磨玻璃为表现的早期肺癌，基本上比较惰性，发展慢，恶性程度低，短期内发现并快速进展的则极可能不是恶性的。而肺炎或肺部感染并不一定是要发烧且呼吸道症状很严重，尤其是术后本来就有咳嗽症状时，伴肺部感染的咳嗽与咳痰症状可能会被掩盖疏略。
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