前言：随着肺结节发现的越来越多，全国各地胸外科手术量不断攀升，年手术量超1万台的医院也非唯一，大几千的多了去了。规模小点的医院，一年数百台，或者100多台。普通大众一查出肺结节，要肺部手术，很常规的想法与操作是到当地最大的医院，或者到全国最著名的几家医院去看，大医院医生说手术就手术，说怎么切就怎么切，说要吃靶向药就吃，依从性特别好。我是基层医院刚调到省城的市级医院，其实都算不上大医院。所以考虑问题缺乏大医院大教授的高度，许多想法都是只凭自己站在病人的立场来说事，也许对，也许不对。但真正为结友考虑，从结友利益角度出发的心是真诚的。所以近年有承蒙结友厚爱，凭市级医院的一普通医生，收获全国各地专程赶来让我主刀手术的患者，有上海的、河南的、河北的、黑龙江的、青岛的、江西的、江苏的、湖北的各地结友。其中有许多手术并不复杂，甚至只需简单的楔形切除。我也想，这是为什么？舍近求远来找我们手术，信任无价，深受感动！我想作为回馈结友的信任，除了做好每一台手术，更是要把每位找我的病人当作新人，设身处地的为他们考虑，不管经济上、机体创伤上或都以后生活质量上。我当然不敢说我们的方案是最优的，但以自己的水平力求做到自己认为最优，并充分与患者沟通，我想这是可以说的。今天分享一位结友，从河北邯郸专程在国庆期间驱车13个多小时来杭州找我手术，从她的疾病诊疗我们的思路，希望在一定程度上回答为什么结友会信任我们。
河北结友某A，女性，41岁，查出肺结节先是她朋友帮忙在好大夫在线上向我问诊，后来她朋友说决定来杭州找我主刀手术：
前期交流：
我们来看看某A的胸部CT影像：
先看5毫米层厚的肺窗：
右中叶有磨玻璃结节，中间的密度略高，整体略糊，轮廓较清
左上叶磨玻璃结节，密度较低，轮廓清楚
再看薄层的胸部CT影像：
右侧病灶出现，密度较低，轮廓还较为清楚的，不像厚层上显得有点糊
瘤肺边界清，边上有血管走行
似见极微小的血管进入病灶（桔色箭头），边缘似乎有毛刺（紫色箭头），中间有少许密度偏高的成成（粉色箭头），整体轮廓清。
血管似乎有所弯曲（桔色箭头），病灶表面不平有细毛刺样（紫色箭头）。
边缘密度略低
冠状位密度不是很低，感觉比原位癌厉害点了
矢状位病灶的样子，瘤肺边界清
左上病灶密度低
表面似乎不平，略呈分叶似的
表面也似见微细毛刺样（紫色箭头），并有小血管进入（桔色箭头）
轮廓清楚，瘤肺边界清
边缘区密度较低，但边界仍是清的。
局部放大看：
病灶密度不均，中间有偏实性成分（粉色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）；有血管贴边过，也有发出细小分支进入病灶（桔色箭头）；边缘有细毛刺征（紫色箭头）；血管似有向病灶稍微弯了下（短点的桔色箭头）。
上图示毛刺多处，且较明显，灶中央密度略高。
影像印象：
两肺多发结节，为磨玻璃密度，均瘤肺边界清，并有微小毛刺征，右侧的密度不均，中间的密度偏高，并见血管进入，且似有血管弯征。均要考虑肿瘤范畴的，由于右侧的密度高一点，所以风险来说，右侧的高些，应该是微浸润性腺癌可能性大；左侧的原位癌或不典型增生可能性大，近期风险不高。是否干预如前述，可考虑右侧先手术，左侧继续随访；也可均暂随访，半年复查，再有进展再手术也可以的，不至于耽误病情。
临床思路：
结友决定手术，那么我们的思路如何呢？
1、手术方式：由于病灶均是磨玻璃，纵隔窗实性的是没有的，虽然右侧中间密度略高，但还没到实性程度，不管病理是原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，其实都可楔形切除，只要切缘阴性。而若术中病理报浸润，个人觉得可纵隔淋巴结加行采样活检。
2、是否同期手术：由于结友年轻，才41岁，现在明显的有两处，即使双侧都切了，其实在往后的日子中，再发现的结节的概率仍然是大的。个人觉得右侧先切，因右侧存在一定风险，而左侧可随访，因左侧密度低，还没什么风险。真有风险了、进展了再来干预也不耽误病情。而且双侧同期手术，虽然楔切肯定吃得消，但术后因切口疼痛能让两侧引流管放置，起床活动不方便，疼痛影响有效咳痰，术后容易肺部感染，影响恢复。更关键的是以后不管左侧或右侧再有新发现结节，就变成了二次开胸手术，会带来一定的困难（多数关系也不大，但多少会有点粘连或解剖结构变异常）。在风险不大的情况下，何必这么积极去手术呢！
3、是否需术后基因检测或术后辅助治疗：我一直认为早期肺癌如果术后不需要辅助治疗，做基因检测只对临床研究有意义，对患者的预后和治疗没有帮助，但价格却不便宜，基本上要大几千，甚至上万元。此例两侧病灶显然不可能是转移的，分开当然都是早期的，不可能要辅助治疗，所以不必检查，也不必化疗；
4、机器人辅助手术有没有优势：在此例手术中，不管中叶切除或楔形切除，机器人辅助下均显示不出优势，只是价格更贵而已。机器人优势在于胸腔镜下复杂的手术，机械臂较人的手腕更灵活，可360度无死角转动。但普通手术价值有限，当然若要为医院贡献收益，那医院都是欢迎的（目前我们医院没有开展，优势及价格是听同道们说的）。
最后结果：
我们与结友经过充分沟通，最后选择“单孔胸腔镜下右侧中叶部分切除加淋巴结采样”，左侧随访。下面是大体标本情况：
切面灰白，略黑，没有包膜，肉眼看就像肿瘤。
术中快速切片示：微浸润性腺癌，与术前判断完全一致。
切口仅需略大于2厘米，引流管明天可拔除。基本上术后2天就可出院。
感悟：
这是个极简单的手术，所有开展胸腔镜肺手术的医院都能做。但为什么结友舍近求远，驱车13小时，不远千里来杭州手术呢？我想这涉及到结友们查出肺结节，要手术，怎么选择医生的事。
1、要不要找最大的最著名的医院：由于近些看胸腔镜肺手术已经是常规的手术，基本上所有的地市医院以及许多县级医院都有开展，或者请上级医院到基层医院手术也很普遍。个人以为真的不必都往最大的医院挤。许多大医院业务太忙，病人太多，根本没有时间与病人仔细沟通病情，许多结友在问诊中反馈，住院期间，主刀医生甚至都没有见到过；
2、手术方式到底怎么选：因为肺癌诊疗指南中仍指出早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。而且是1A类推荐，所以只要病理是肺癌，不管原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，切了肺叶并清扫淋巴结都不违反原则。而由于磨玻璃相对惰性，许多研究在如何缩小手术范围，特别是日本的JCOG0802和0804研究，所以又有许多医生选择做肺段切除（合适病人中也是1A类推荐）或楔形切除（合适特定病人中2B类推荐）。所以导致目前不同医生选择的术式相对混乱。相对来说，大医院比较规范、要么做叶切，要么做肺段切除。以前我也认为“原位癌楔切，微浸润性腺癌段切，浸润性腺癌叶切”是合理的，但随着多原发癌以磨玻璃结节为表现的越来越多，我不这么认为了。而是“只要是磨玻璃密度，不管类型如何，能楔切的尽量楔形；不能楔切的争取段切；不得以要叶切的推迟手术时机，等有风险了或密度变化了再考虑叶切，以推迟机体创伤的时间”；
3、大医院肯定更好吗：我举几个例子，之前有个江苏的结友问诊，是右上叶磨玻璃结节，我觉得应该是微浸润性腺癌密度，距离胸膜大概不到1厘米。我的意思是可考虑手术，建议单孔胸腔镜下局部切除，楔形就够了，也不需要机器人辅助，大概总费用在2-3万左右，术后住院2-3天。但结友到了国内最著名的医院，做了机器人辅助右上叶后段切除，总花费11.5万！我说怎么这么多钱，他说问了同病房另外两个人，也都是11-12万之间的。还有个结友是桐庐的，到我门诊看过后，我考虑是右下叶的磨玻璃结节，最坏的结果是原位癌，密度还低，只有5毫米许，但位置很差，在下叶中央，基本上要肺叶切除才行。所以我说先随访，等有变化再来考虑干预，以及如何干预，因为有可能5年或10年也不会有大的变化。结果她总觉得要到大医院再看看，到了国内某最大的医院之一看，医生告诉她要尽快完善相关检查入院手术，行右下叶切除。本来她不太焦虑了的心情马上就又揪起来了，问我是不是真的很严重？因为大医院的大教授叫她尽快手术呀！
其实，你说大医院手术的水平、诊断的水平、综合能力的水平、科研的水平肯定都更高，手术量也更大。但是不是更适合自己？我觉得是要打个问号的！理念！对于肺结节该何时干预处理、该选择什么手术方式的理念才是最重要的！如果一个还不必要做的手术，医生将你做了精品，教科书式的手术视频有意义吗？微浸润性腺癌或原位癌，局部切了治愈率百分之百，医生用机器人辅助，给做肺段切除，联合亚段切除，展现高水平的手术技艺有意义吗？即使磨玻璃结节的病理是浸润性腺癌，如果不是高危亚型，淋巴结扫出来30枚，全部阴性，除了增加创伤，有意义吗？能从每个病人个体的具体情况出发，细致全面分析评估，选择创伤最小、恢复最快、费用最省、肺组织损失更小的术式才是最合理的。我不敢说自己做的都是如此，但至少追求能如此！也有人会说，我可否与大医院的教授要求做何种手术方式？很多时候，这有些天真了！越是大牌医院的大牌教授，越不容病人的质疑，一句“你是医生还是我是医生，你懂还是我懂”，你的下文就被堵得说不出来了。
肺结节的诊疗，目前很挺乱，还有许多路要走。如果你信任我们，不管问诊还是手术，我们必倾尽全力，站在结友的立场，全心全意评估考虑!再次感谢河北这位结友的信任，正是由于有你们的支持，我们坚持分享和科普，期望能为广大结友普及更多肺结节知识，并为推动肺结节诊断与治疗的更加合理规范出力。
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