网络咨询病例：
基本信息：
男 56岁
主诉：
发现肺结节3年
现病史：
3年前在医院检查发现肺部结节，无咳嗽、咯 血、胸痛等不适症状，定期复查肺部CT，未给予治疗。2022年9月在北京某大医院考虑早期腺癌，但意见还不是很确定。还未治疗，目前无明显不适，为进一步治疗，特来咨询。
疾病描述：
叶主任，希望您能像说结节的案例分析一样对我的ct片子详细分析一下。我的片子北京某大A医院和另一大B医院一些专家们都看过，意见也不是很一致。看了您的案例分析，很想听听您的建议。
既往病史：
手术：心梗支架
希望获得的帮助：
详细看ct片子，给出具体建议(如：各个结节性质判断；是否手术，建议什么时候手术，除大结节外其它小结节的处理建议,谢谢!
影像展示与分析：
先看结友发来的2020年的CT图像：
病灶1：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，不典型增生可能性较大
病灶2：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，肺泡上皮增生可能性大
病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，有类血管弯征，密度低，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生
病灶4：左上叶密度偏高的微小结节，良性的可能性大点，但尚需观察
病灶5：左上叶磨玻璃小结节，考虑不典型增生或原位癌，瘤肺边界清，轮廓清楚
病灶6：左下叶主病灶出现，密度较低，轮廓较清，似见细毛刺征（紫色箭头）。
病灶轮廓甚清，连续不光滑
与血管关系密切，血管（桔色箭头）与病灶间没有间隙（蓝色箭头），整体病灶轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）。
细毛刺征与瘤肺边界清
血管与病灶间隙消失、轮廓清、似见少许偏实性成分（粉色箭头）。
出现中间空腔（黄色箭头）
空腔征与毛刺征，整体轮廓清
血管似见截断的样子（桔色箭头），局部有细毛刺或棘突样征（紫色箭头），整体轮廓与瘤肺边界清（红色箭头），囊壁内有少许实性成分（粉色箭头），中间有囊腔（黄色箭头）。
血管进入病灶并截断的样子，囊腔、实性成分以及瘤肺边界清
病灶虽为磨玻璃，但密度不均，表面不平类似分叶征（砖色箭头），关键是灶内走行的血管有异常增粗（桔色箭头，较灶外反而增粗）。
灶内血管异常增粗、细毛刺、表面不平，整体轮廓清。
上图层面有点奇怪，主病灶是粉色箭头所指的区域，并有灶内囊腔较为边缘区域，瘤肺边界也清。但绿色箭头所指处怎么感觉范围又扩大了呢？
主病灶区域更小了，但绿色箭头所示磨玻璃区域却更明显了
只有绿色箭头所指处的磨玻璃影了，但这影是条状的，不是圆形或类圆形，与前面的带囊腔的主病灶不一样
条状磨玻璃影多处，上叶舌段还有条索状偏实性密度的混合磨玻璃影
下叶明显的混合磨玻璃病灶，整体缺乏膨胀性，邻近胸膜牵拉不明显，密度感觉过高，而且相对较为均匀。
左下偏实性密度的病灶，轮廓也较清
左下大范围磨玻璃影，散在，像炎性或间质性改变的影像
右下也有磨玻璃影
影像初印象：
两侧上叶磨玻璃结节多为浸润性病变，目前风险低，能随访；左下主病灶考虑是囊腔型肺癌，因为有血管进入截断以及灶内异常增粗、壁厚薄不均、少许偏实性成分、细毛刺或棘突、血管与病灶间隙消失不见、表面不平似分叶等诸多恶性特征。两下叶分布的磨玻璃影散在、片状、条索状的需考虑另外的问题，比如炎性或间质性病变可能性大。可考虑抗炎治疗或随访后复查薄层或左下叶靶扫描，当主病灶有进展时或下叶其余磨玻璃影吸收消失好转而主病灶持续存在，都宜考虑手术治疗。
再来看2022年9月的影像：
以上病灶持续存在，但无显著进展，诊断意见与之前的相仿，仍无明显风险，能随访。下面看左下主病灶情况：
病灶出现
轮廓较清，密度较低
密度略不均
瘤肺边界清，密度偏低
与血管间间隙不清，整体轮廓较清
血管（桔色箭头）与病灶关系密切，间隙消失（蓝色箭头），局部边缘有细毛刺征（紫色箭头）。整体病灶轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）。
细毛刺、血管间隙不清，轮廓与边界清
血管似走行于病灶边缘区，间隙不清，细毛刺可见
中间空腔出现（黄色箭头），细毛刺可见，轮廓很清
囊壁厚薄不均，有微小血管进入（桔色箭头），有细毛刺征。
以上诸图均示囊腔以及囊壁不均，并呈磨玻璃密度，而且密度稍不均
似见血管截断似的
囊壁局部有密度偏高的点状（粉色箭头），血管进到病灶后突然不见远侧部分（桔色箭头），中间囊腔（黄色箭头），囊壁厚薄不均，部分边缘有毛刺。
血管征、囊腔、壁不均、点状实性成分
病灶边缘不平，囊腔、毛刺。
表面不平，细毛刺，灶内血管穿行
灶内血管以外似乎有点状高密度（粉色箭头），有微血管进入。
血管穿行并异常增粗，密度较高
冠状位明显的瘤肺边界与轮廓清，中间是囊腔，囊壁厚薄不均
矢状位见病灶囊壁密度不均，有较多血管穿行于病灶内，同样壁厚薄不均
纵隔窗未见显示（说明增强CT在判断这类结节的性质上没有意义）
原先像炎性或间质性病变的那些磨玻璃影都不见了！
影像再判断：
左下主病灶考虑浸润性腺癌（囊腔型肺癌），感觉已经是非常典型的影像表现了，教科书如果要举例说明磨玻璃密度的囊腔型肺癌，也大致就是如此了。两上肺小结节持续存在，但进展不明显，考虑腺体前驱病变（浸润前病变）可能性大，能随访不着急。但左下病灶不宜再随访，该手术干预了。
我的意见：
因为结友开始提供的只有2020年的影像，所以我先回复：按你提供的2020年的影像资料，左下主病灶考虑浸润性腺癌，该手术了的。两上叶密度较低的磨玻璃小结节考虑肺泡上皮增生；密度略高的则以不典型增生可能性大些；密度更高的则是考虑良性的可能性大些。后来又提供了2021年的，我再补充回复：你左下这个病灶不宜再随访了，该手术，考虑浸润性腺癌（囊腔型肺癌）。2021年9月的看到了，与2020年比进展不显著，但灶内血管有增粗异常。其实2020年的样子就可以手术干预了的。结友又最后发来2022年9月的增强CT图像，继续补充回复：2022年9月的片子看了，意见是一样的，左下该手术了的，不能再随访。
感悟：
结友其实看的医院都是非常有名的大医院，我不知道为什么医生意见不一致，还定不下来，不给他确定性建议。有时浸润性腺癌过于随访也可能错失良机，真到转移了则后悔晚矣！肺结节到底良性还是恶性，虽有时有干扰因素，就如此例两肺下叶的磨玻璃影可能影响判断，但随访后其他的消失，主病仍在，总该有确切的意见了呀！我觉得目前临床上有许多医生太积极，而也有许多医生总不给人确定性意见，让病人自己琢磨，开与不开由病人自己定。这怎定呀？专业人士应该做专业的事，是不是要考虑肺癌可能性大、何时该干预处理需要科学正确的建议，真拿不定主意的，则需要充分沟通说明再由患者自己定。肺结节，需要做的事还很多！
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