同事母亲,早在2017年时就查出了肺结节,我考虑是肿瘤范畴的,但因为一是总下不了决心,二是同事怀孕生娃要母亲照顾,一直想着能随访再随访下;三则后来下决心要手术时,又查出胃部肿瘤,先做胃手术。前不久,终于再次下定决心将肺部的病灶切了。术后病理证实确实如我们术前所判定的,为浸润性腺癌了。但我想随访了那么久,发展仍是缓慢的,即使病理报浸润,预后仍应该是非常好的。我们来看看她的病灶:
上图是2017年9月时的病灶最大层面,我们见其为磨玻璃密度,基本上是纯磨玻璃,砖色箭头处有小棘突状,紫色箭头处略见细毛刺,红色箭头示病灶瘤肺边界与整体轮廓都非常清楚。靠心包纵隔侧有少许密度偏高,与纵隔胸膜间没有间隙。当时的影像基本上也已经可以断定为肿瘤性质,但纯磨风险并不大,我们建议其手术,但因思想上有顾虑,对手术也比较排斥,问我能不能继续随访。那总是能的,但我是建议至少半年要查一次,如果有范扩大或密度增高,或出现灶内血管,则应及时干预。
上图是2019年5月时的病灶情况,我们发现与近2年前比,病灶整体边缘较前略显饱满了点,黄色箭头示病灶内有小空泡征出现;桔色箭头示灶内似乎有密度偏高的,像血管的成分,但不是特别确切;紫色箭头仍是少许细毛刺样征;红色箭头示病灶边界与轮廓清楚;粉色箭头示与纵隔相接触的部分实性部分有所增大,原来只是点状高密度,现在与纵隔胸膜相接触的部分均为实性密度了。我的想法是该手术切除了,但因同事二胎要照顾,她妈妈仍没有能下定决心 手术。
时间很快到了2022年,本来是打算来手术了的,结果又查出胃部肿瘤,就先在普外科先进行胃部手术。胃术后3个月左右,再次问我时,我是坚定建议其手术了,不应该继续随访,因为密度又有增加了呀。下面是最近的CT图像:
病灶出现,密度较高基本上是实性,与纵隔胸膜间有间隙(不容易是炎症性,炎症一般伴水肿粘连容易间隙模糊)
有血管与病灶关系密切
病灶有空泡征(黄色箭头),与纵隔胸膜相接触处似见牵拉(蓝色箭头),病灶内有偏实性成分(粉色箭头);病灶瘤肺边界与轮廓清楚(红色箭头)。
病灶实性成分明显(粉色箭头),并见血管征(桔色箭头)
病灶整体看明显密度已经从磨玻璃向实性过度的状态,只是还不是太密实;灶内空泡征(黄色箭头)、细毛刺征(紫色箭头)以及瘤肺边界均清楚(红色箭头)
整体觉得病灶密度杂乱,且毛刺、浅分叶(砖色箭头)、实性成分等均明显。轮廓与瘤肺边界清楚。
表面有几处是凹进去的,内部密度不均,血管穿行明显,空泡征明显。
纵隔胸膜似有牵拉
这是下叶另一处病灶,也是磨玻璃密度,而且内部有血管穿行的影像表现(桔色箭头),病灶轮廓与瘤肺边界清楚(红色箭头)
密度似不均,有微小血管进入
上图血管征明显(桔色箭头)
影像印象:
持续存在的右肺多发磨玻璃结节,整体轮廓与瘤肺边界清楚,5年来随访密度不断增加,范围无显著扩大,但轮廓较早期饱满了些。早期是比较纯的均匀密度的磨玻璃结节,现在则已经是混合磨玻璃偏实性,密度不均,含空泡征、血管穿行、表面不平、细毛刺征或棘突征、胸膜间隙征以及胸膜牵拉征等诸多恶性影像特征。主病灶必为浸润性腺癌,且不宜过度继续随访;下叶次病灶考虑原位癌可能性大,也可能会微浸润性腺癌,本身能再随访,但上叶主病灶要切除,则下叶这处也宜同期切除治疗。
最后结果:
我们予以行单孔胸腔镜下右上叶部分切除(未定位)加下叶部分切除(定位)术,手术顺利,下面是大体标本的样子:
上叶结节,病理:浸润性腺癌,腺泡为主型。脏层胸膜未见侵犯、脉管未见侵犯、切缘阴性。
下叶结节,病理原位腺癌。
感悟:
其实这个病例很有临床意义。我们从2017年的病灶样子看,密度低,又纯,如果切了应该以贴壁为主型,但经过5年的随访,现在病理出来是腺泡为主型。会不会这样的密度变化可以说明从贴壁往腺泡的进展或转化呢?当然无法在同一个病例上面既有早先的病理又有后期的病理,但若纯磨大致等同于贴壁亚型来讲,是否有这种可能性。此外,此例对于我们如何决定手术干预的时机也有较大意义。纯磨时风险相对小,而肺结节的进展不单看大小,更要看密度,但当其密度逐渐增加,同样是风险逐渐增高的,也是手术干预的强指征。三是,从影像上看,我们觉得病灶与心包侧纵隔胸膜没有间隙,而且一开始这侧就有实性成分,会不会有侵犯呢?其实术中进胸发展两者是完全脱开的,而且病灶从表面就很明显看到,但它并不会侵犯纵隔胸膜,病理报告也示脏层胸膜未受侵,因为其侵袭力弱呀。所以那些纯磨靠胸膜较近的,真的不必过于担忧说容易侵犯胸膜导致扩散。
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