患者某A,女性,64岁。检查发现肺部磨玻璃结节1月余入院。没有症状,肿瘤指标正常。初在当地街道社区卫生服务中心查胸部CT示:右肺上叶混合磨玻璃结节(大小为12*10毫米,形态欠规则,局部见气泡影),肿瘤性病变不除外。后到本院复查CT,考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌,所以收住入院拟手术。我们来看她的影像:
病灶出现,是磨玻璃密度
边缘似乎有少许实性成分(粉色箭头),边缘有毛刺征(紫色箭头),整体轮廓较清(红色箭头)。
总体略散在,轮廓是清的。毛刺是明显的。
病灶内部出现空泡征(黄色箭头),表面既有毛刺(紫色箭头),又不平存在分叶(砖色箭头),整体轮廓较清(红色箭头)。
分叶、毛刺、空泡、微血管穿行(桔色箭头)以及瘤肺边界清
微血管征与毛刺征
分叶征、毛刺征、微血管进入、瘤肺边界清
病灶瘤肺边界较清,此层见密度较低。
影像印象:
这是个非常典型的恶性影像表现的结节,一是磨玻璃密度,有些许偏实性成分;二是具备了毛刺征、空泡征、微血管征、分叶征、瘤肺边界清等诸多恶性影像特征。但从密度上看,由于基本还是磨玻璃,实性成分只呈细条状而已,风险仍不高,当然这个位置、大小与恶性表现,手术是要做的,局部切了就能治愈。
临床决策:
由于前面所说的,密度是关键,基本上纯磨,只少许偏实性成分,所以我们术前沟通是不管最后病理结果是什么,只做单孔胸腔镜下右上叶局部切除加淋巴结采样术。当然不同的医生理念不一样,如果这个病灶做尖段切除(可能会要略微带点前段,需术前三维重建来确定)也是可以的。真若术中先楔形切除,送快速报浸润性腺癌,即使切上叶也是符合原则的。但我认为年纪还不算大,密度这么低,位置这么好,切的范围大是可惜的。经过充分沟通与陈明利弊,最后患方的选择也是同意我的理念与说法。
最后结果:
下面是大体标本的样子:
切面灰白,较为致密,肉眼看也是典型的恶性样子。意外的是快速切片报的是原位癌!
原位癌感觉平时多见的不这样,至少毛刺征没有这么明显呀。我们来看常规原位癌的影像是如下面这种:
密度稍偏高,不太均匀,瘤肺边界清楚的磨玻璃结节,血管征、毛刺征等少见。有时较大的纯磨玻璃结节,密度较低的也可能是原位癌,如下面这种:
上面这个的边缘好像也比较不平,有点与今天分享这个类似,但它的整体密度较为均匀,毛刺感还是没有今天这个明显。
原位癌的影像特征我总结的是:
·CT上表现为圆形或类圆形的磨玻璃结节,密度比较均匀;
·可以从非常淡的纯磨玻璃到密度偏高的结节;
·大小可以小到0.4厘米,也可以大到2.5厘米以上,仍是纯磨玻璃影的;
·收缩弱,即使邻近胸膜也可无任何牵拉或胸膜凹陷;
·有时为极高密度的结节,似良性表现;
·虽为混合磨玻璃结节,但实性部分相对较散在,不聚在一块,无明显收缩性;
·纯磨玻璃伴有空泡的多数是原位腺癌,偶为不典型增生或微浸润腺癌,其磨玻璃结节的瘤肺界限清楚,中间有小空泡;
·比较散在的磨玻璃影,瘤肺界限欠清晰,感觉似慢性炎,建议抗炎后复查再来决定手术与否;
·混合磨玻璃结节,其实性部分密度很高,但其与磨玻璃成分间界限清楚,比较光整,没有明显毛刺与分叶(可能伴肺泡塌陷)。
我倒期待石蜡病理会不会升级,如果报的是微浸润性腺癌,感觉更符合影像特征的表现。等结果出来,我在留言中反馈。
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