患者某A，女性，64岁。检查发现肺部磨玻璃结节1月余入院。没有症状，肿瘤指标正常。初在当地街道社区卫生服务中心查胸部CT示：右肺上叶混合磨玻璃结节（大小为12*10毫米，形态欠规则，局部见气泡影），肿瘤性病变不除外。后到本院复查CT，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌，所以收住入院拟手术。我们来看她的影像：
病灶出现，是磨玻璃密度
边缘似乎有少许实性成分（粉色箭头），边缘有毛刺征（紫色箭头），整体轮廓较清（红色箭头）。
总体略散在，轮廓是清的。毛刺是明显的。
病灶内部出现空泡征（黄色箭头），表面既有毛刺（紫色箭头），又不平存在分叶（砖色箭头），整体轮廓较清（红色箭头）。
分叶、毛刺、空泡、微血管穿行（桔色箭头）以及瘤肺边界清
微血管征与毛刺征
分叶征、毛刺征、微血管进入、瘤肺边界清
病灶瘤肺边界较清，此层见密度较低。
影像印象：
这是个非常典型的恶性影像表现的结节，一是磨玻璃密度，有些许偏实性成分；二是具备了毛刺征、空泡征、微血管征、分叶征、瘤肺边界清等诸多恶性影像特征。但从密度上看，由于基本还是磨玻璃，实性成分只呈细条状而已，风险仍不高，当然这个位置、大小与恶性表现，手术是要做的，局部切了就能治愈。
临床决策：
由于前面所说的，密度是关键，基本上纯磨，只少许偏实性成分，所以我们术前沟通是不管最后病理结果是什么，只做单孔胸腔镜下右上叶局部切除加淋巴结采样术。当然不同的医生理念不一样，如果这个病灶做尖段切除（可能会要略微带点前段，需术前三维重建来确定）也是可以的。真若术中先楔形切除，送快速报浸润性腺癌，即使切上叶也是符合原则的。但我认为年纪还不算大，密度这么低，位置这么好，切的范围大是可惜的。经过充分沟通与陈明利弊，最后患方的选择也是同意我的理念与说法。
最后结果：
下面是大体标本的样子：
切面灰白，较为致密，肉眼看也是典型的恶性样子。意外的是快速切片报的是原位癌！
原位癌感觉平时多见的不这样，至少毛刺征没有这么明显呀。我们来看常规原位癌的影像是如下面这种：
密度稍偏高，不太均匀，瘤肺边界清楚的磨玻璃结节，血管征、毛刺征等少见。有时较大的纯磨玻璃结节，密度较低的也可能是原位癌，如下面这种：
上面这个的边缘好像也比较不平，有点与今天分享这个类似，但它的整体密度较为均匀，毛刺感还是没有今天这个明显。
原位癌的影像特征我总结的是：
·CT上表现为圆形或类圆形的磨玻璃结节，密度比较均匀；
·可以从非常淡的纯磨玻璃到密度偏高的结节；
·大小可以小到0.4厘米，也可以大到2.5厘米以上，仍是纯磨玻璃影的；
·收缩弱，即使邻近胸膜也可无任何牵拉或胸膜凹陷；
·有时为极高密度的结节，似良性表现；
·虽为混合磨玻璃结节，但实性部分相对较散在，不聚在一块，无明显收缩性；
·纯磨玻璃伴有空泡的多数是原位腺癌，偶为不典型增生或微浸润腺癌，其磨玻璃结节的瘤肺界限清楚，中间有小空泡；
·比较散在的磨玻璃影，瘤肺界限欠清晰，感觉似慢性炎，建议抗炎后复查再来决定手术与否；
·混合磨玻璃结节，其实性部分密度很高，但其与磨玻璃成分间界限清楚，比较光整，没有明显毛刺与分叶（可能伴肺泡塌陷）。
我倒期待石蜡病理会不会升级，如果报的是微浸润性腺癌，感觉更符合影像特征的表现。等结果出来，我在留言中反馈。
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