网络问诊反馈：
前几天，有位之前多次网络咨询的结友给我反馈她的手术结果，并对我建议其手术干预表示感谢。我非常感激她能将结果反馈给我，因为这样我们才能形成闭环的诊断意见并得以提升自己的诊治能力。但其在当地的手术并不是如我所愿，我是略感惋惜的。
结友的肺结节2014年就有了，已经整整8年了
上图是2014年时右下叶病灶的样子，淡而模糊的磨玻璃影，似见血管进入，但边缘轮廓欠清
上图是2019年的，轮廓清楚了些，血管穿行也更明显，但密度仍较低，瘤肺边界偏糊
上两图是2022年2月的，轮廓明显起来了，而且密度显得杂乱不均，胸膜略有牵拉，感觉有进展
上图是2022年7月的，边缘甚至似有毛刺样征（紫色箭头），血管进入也明显（桔色箭头），胸膜牵拉也显著（蓝色箭头）。整体边较糊，但轮廓清（红色箭头）。至此，感觉基本上肿瘤性质，而且有所进展了的。
她其他地方还有病灶：
右上叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大
右上叶钙化灶，考虑良性
她先后多次问诊，我选取了部分回复意见：
上图是第一次问诊
上图是第二次
上图是最后一次
我是认为右下病灶有进展，考虑是肿瘤性质的，建议其手术局部切除为宜。每次都是建议局部楔形切除，但最终结友在当地手术。下面是她反馈的结果：
病理是原位癌，上叶是不典型增生，这没什么，反正切了就好了的。但她是精准的做了上叶楔切加下叶S8切除，听上去非常高大上，而且还清扫了纵隔淋巴结。但其术后9天复查彩超胸腔积液达7.2厘米平段，还有低烧。我的想法是，如果当时按我的想法，只做楔形切除，两处均楔切，淋巴结也不要扫，是不是术后积液就太会发生，至少不太容易到这么大的量。而原位癌需要做肺段切除并清扫淋巴结吗？
首先原位癌肯定是切缘阴性前提下局部切了就可以了的，因为WHO都已经把它剔除出肺癌的范畴了呀。原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS 是 2011 年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为 100%。
再来看手术范围：
我们先来看胸片上左右两肺的大致肺叶分布：
再假如右上叶有一结节，位于可楔形切除的位置（类似本例的是在下叶而已）：
如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除，需要离断的地方分别如下：
上图示局部楔形切除，绿色实线示大致的切缘
蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处
上图示右上叶切除时拟离断的支气管处
假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移（原位癌当然是这样的情况），那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看显然是没有区别的。病理上是原位癌与微浸润性腺癌，从其概念上来讲，就是不可能存在转移与播散的，若位置合适，何必舍弃局部楔形切除而选肺段切除呢？这是不能理解的，因为在治疗效果相同的前提下，肺段切除与肺楔形切除不管在风险、费用、术后恢复、肺功能切除范围等方面都有明显不同。简单的问题复杂化难道会对患者有利？就如此例，楔切不清扫淋巴结大概率不会出现这么多的胸腔积液，这样的精准肺段到底是有益还是无益呢？
联系客服
