网络问诊反馈:
前几天,有位之前多次网络咨询的结友给我反馈她的手术结果,并对我建议其手术干预表示感谢。我非常感激她能将结果反馈给我,因为这样我们才能形成闭环的诊断意见并得以提升自己的诊治能力。但其在当地的手术并不是如我所愿,我是略感惋惜的。
结友的肺结节2014年就有了,已经整整8年了
上图是2014年时右下叶病灶的样子,淡而模糊的磨玻璃影,似见血管进入,但边缘轮廓欠清
上图是2019年的,轮廓清楚了些,血管穿行也更明显,但密度仍较低,瘤肺边界偏糊
上两图是2022年2月的,轮廓明显起来了,而且密度显得杂乱不均,胸膜略有牵拉,感觉有进展
上图是2022年7月的,边缘甚至似有毛刺样征(紫色箭头),血管进入也明显(桔色箭头),胸膜牵拉也显著(蓝色箭头)。整体边较糊,但轮廓清(红色箭头)。至此,感觉基本上肿瘤性质,而且有所进展了的。
她其他地方还有病灶:
右上叶微小磨玻璃结节,考虑不典型增生可能性大
右上叶钙化灶,考虑良性
她先后多次问诊,我选取了部分回复意见:
上图是第一次问诊
上图是第二次
上图是最后一次
我是认为右下病灶有进展,考虑是肿瘤性质的,建议其手术局部切除为宜。每次都是建议局部楔形切除,但最终结友在当地手术。下面是她反馈的结果:
病理是原位癌,上叶是不典型增生,这没什么,反正切了就好了的。但她是精准的做了上叶楔切加下叶S8切除,听上去非常高大上,而且还清扫了纵隔淋巴结。但其术后9天复查彩超胸腔积液达7.2厘米平段,还有低烧。我的想法是,如果当时按我的想法,只做楔形切除,两处均楔切,淋巴结也不要扫,是不是术后积液就太会发生,至少不太容易到这么大的量。而原位癌需要做肺段切除并清扫淋巴结吗?
首先原位癌肯定是切缘阴性前提下局部切了就可以了的,因为WHO都已经把它剔除出肺癌的范畴了呀。原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)。AIS 是 2011 年提出的新概念,定义为≤3cm 的单发腺癌,癌细胞局限于正常肺泡结构内(附壁型生长),由Ⅱ型肺泡上皮和(或)克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显,常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为 100%。
再来看手术范围:
我们先来看胸片上左右两肺的大致肺叶分布:
再假如右上叶有一结节,位于可楔形切除的位置(类似本例的是在下叶而已):
如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除,需要离断的地方分别如下:
上图示局部楔形切除,绿色实线示大致的切缘
蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处
上图示右上叶切除时拟离断的支气管处
假如病灶确实只位于局部,没有肺内的气腔播散,也无肺门、纵隔淋巴结转移,也无第12-14组的淋巴结转移(原位癌当然是这样的情况),那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看显然是没有区别的。病理上是原位癌与微浸润性腺癌,从其概念上来讲,就是不可能存在转移与播散的,若位置合适,何必舍弃局部楔形切除而选肺段切除呢?这是不能理解的,因为在治疗效果相同的前提下,肺段切除与肺楔形切除不管在风险、费用、术后恢复、肺功能切除范围等方面都有明显不同。简单的问题复杂化难道会对患者有利?就如此例,楔切不清扫淋巴结大概率不会出现这么多的胸腔积液,这样的精准肺段到底是有益还是无益呢?
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