2022--病例丨发热伴肺部病变、淋巴结肿大 1 例（具有自身免疫特征的间质性肺炎）

病例介绍

患者，男，56 岁，既往日光过敏性皮炎病史，因 「 反复发热 1 月余，再发伴全身皮疹 10 余天 」 于 2022-04-30 入我科。

患者 1 月余前出现发热，伴咳嗽、胸闷，就诊我院急诊，肺部 CT：1. 右肺门区团片影，两肺多发结节，纵隔及肺门肿大淋巴结。2. 两肺散在炎症。3. 两侧胸腔少量积液 (图 1)。

图 1

血常规+CRP：WBC 14.47*10⁹/L，N% 83%，HGB 128 g/L，PLT 182*10⁹/L，CRP 207.3 mg/L，PCT 0.28ng/ml，ANA、ANCA、真菌 G+GM 阴性。

予经验性抗细菌治疗效果不佳，考虑肿瘤性病变不能排除，行 PET/CT：1. 双肺炎性改变 (右上肺明显)，部分为间质性改变 (对比本院 2022-3-25 胸部 CT，病变范围明显增大)，双侧颈部、双侧锁骨区、双肺门、纵隔内、贲门右旁、腹膜后 (腔静脉旁) 多发淋巴结伴 FDG 代谢增高，考虑炎性可能大 (结节病？)，请结合病理，建议治疗后复查。双侧少-中量胸腔积液 (右侧相对明显)。2. 脾脏 FDG 代谢增高，考虑反应性表现可能，请结合临床 (图 2)。

图 2

予支气管镜下纵膈淋巴结活检，病理：可见少许纤毛柱状细胞及轻度核异型细胞，未见明确恶性肿瘤细胞。肺泡灌洗液 mNGS 示肺炎链球菌 4 条序列、黑附球菌 16 条序列，培养示黄曲霉 1CFU/样本。

患者肺部影像学短期内进展，考虑感染性病变可能性大，常规抗细菌效果不佳，结合肺泡灌洗液病原学检测结果，考虑 「 侵袭性肺曲霉菌病 」，予伏立康唑抗真菌治疗后体温正常出院。

10 余天前患者再次出现发热，伴有胸闷，颜面部红肿，躯干及四肢广泛潮红，皮肤科就诊考虑 「 药物超敏反应综合征 」，予停用伏立康唑，为进一步诊治再次入院。

入院后查生化：ALB 27.2 g/L，GLB 28.8 g/L，ALT 280 U/L，AST 311 U/L，GGT 263 U/L，Cr 145.5 μmol/L，LDH 606 U/L；

血常规+CRP：WBC 16.4*10⁹/L，N% 88.8%，HGB 138 g/L，PLT 121*109/L，CRP 131.5 mg/L，PCT 2.57ng/ml，Fer>2000μg/L，血管紧张素转化酶正常范围，EB-DNA 阴性，血涂片不典型淋巴细胞 15%。

患者反复发热伴皮疹，多发淋巴结异常肿大，外周血见不典型淋巴细胞，血液系统疾病不能排除，行骨髓穿刺，骨髓常规：粒系增生活跃伴中毒性变，嗜酸性粒细胞比例增高，个别部位原始细胞易见。骨髓活检病理未见明显异常。行颈部淋巴结活检，病理：反应性增生，形态学结合免疫组化和临床符合皮病性淋巴结炎。

予激素抗炎及抗感染治疗，患者仍持续发热伴皮疹，转外院进一步诊治，查抗 RNP A 抗体 IgG 768.78，提示阳性，结合间质性肺炎，考虑 「 具有自身免疫特征的间质性肺炎 」，完善 TPMT 基因检测后予激素联合硫唑嘌呤治疗后病情好转，05-20(图 3)、06-28(图 4)、07-26(图 5) 复查肺部 CT 示炎症逐渐吸收、淋巴结较前缩小。

图 3

图 4

图 5

病例讨论

许多特发性间质性肺炎患者具有潜在的自身免疫性临床特征，但不符合结缔组织病 (CTD) 的诊断标准，将其命名为 「 具有自身免疫特征的间质性肺炎 (IPAF)」。

IPAF 具有其自身特点，不属于某一特定的 CTD，也有别于特发性间质性肺炎。存在间质性肺疾病，除外其他明确病因，未达到现有的结缔组织疾病诊断标准，至少有以下 3 个特征中的 2 个可以诊断：

(1) 临床表现：包括特征性的肺外表现，比如 「 技工手 」、Gottron 征、指尖溃疡、掌部毛细血管扩张、雷诺现象、不明原因手指肿胀等；

(2) 血清学：包括 CTD 密切相关的自身抗体；

(3) 形态学：包括特征性的胸部影像特点、肺组织病理特点或生理特点。

目前关于 IPAF 治疗的研究较少。治疗 IPAF 患者应倾向于类似 CTD-ILD 的激素联合免疫抑制剂法，还是 IPF 的抗纤维化疗法，可能与其形态学特征密切相关。

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作者：虫爸，浙江省人民医院感染科