病例：
男性病人，62岁。CT230308030
首次检查时间2023.3.8.
肺内多发磨玻璃样影及片状实变影。
上图：肺内多发磨玻璃样影及片状实变影。
上图：心影增大，瓣膜区钙化，双侧胸腔积液。
上图：病灶楔形改变。
上图：楔形形态的病灶。
上图：肺内对称性分布的下叶病灶。
影像学首次诊断报告：心功能不全，肺水肿，肺部炎症，两侧胸腔积液。
该病人住院后：
主诉：气促、呼吸困难、双下肢水肿10余天
现病史：患者家属代诉患者于10余天前无明显诱因下出现气促、呼吸困难，夜间伴有明显咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为黄白粘痰，伴有夜间阵发性呼吸困难，常强迫端坐呼吸，无畏寒、发热，无呕吐、腹泻，无胸闷、心悸，曾到当地卫生院输液治疗，具体不详，但呼吸困难症状未见缓解，尿量逐渐减少，每日2-3次，量少，双下肢逐渐水肿，家属发现后遂送来我院急诊就诊，经我科医师会诊，考虑：1.慢性心力衰竭急性发作 2.急性肺水肿 3.扩张型心肌病？心功能IV级，收入我科住院治疗，病后精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常。
临床开展多项实验室检查：
生化1(静脉血),心肌酶谱(静脉血),C-反应蛋白测定(CRP)(静脉血)：
C-反应蛋白测定(CRP)(CRP) 140.30 mg/L ↑，谷草(AST) 60.20 U/L ↑，肌酸激酶－MB同工酶活性(CKMB) 25.40 U/L ↑，乳酸脱氢酶测定(LDH) 438.70 U/L ↑，碳酸氢盐(HCO3)(CO2cp) 19.46 mmol/L ↓，血清肌酐(CREA) 117.30 umol/L ↑。2023-03-08 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）(血清)：B型钠尿肽前体（PRO-BNP） 900-4000 pg/ml。2023-03-08 定血型（卡式）(静脉血)：ABO血型鉴定(BG) A型，Rh血型鉴定(RH) 阳性。2023-03-08 凝血四项(血浆),纤溶二项(静脉血)：血浆凝血酶原时间测定(PT) 16.10 S ↑，纤维蛋白（原）降解产物测定(FDP) 16.42 μg/ml ↑，血浆D-二聚体测定(D-Dimer) 4.21 цg/ml ↑。2023-03-08 全血细胞计数+五分类(静脉血)：白细胞计数(WBC) 7.57×10^9/L，血红蛋白测定(Hb) 148.00 g/L，血小板计数(PLT) 150.00×10^9/L，中性粒细胞百分率(NEUT%) 66.90 %。血播未见异常。
初步诊断：1.慢性心力衰竭急性发作
2.急性肺水肿
3.扩张型心肌病？心功能IV级
4.胸腔积液
5.社区获得性肺炎
6.电解质代谢紊乱
7.肾功能不全
8.代谢性酸中毒
患者血浆D-二聚体测定(D-Dimer) 4.21 цg/ml ↑增高，进行CTPA检查。
复查的CT图片：
上图：上腔静脉影增粗，肺内磨玻璃影。
上图：肺内的马赛克灌注
上图：双肺多发实性病灶，块状。
上图：复查的片显示病灶量增加。
上图：肺动脉血管内充盈缺损
上图：肺动脉血管内充盈缺损。
以上多图：薄层显示血管内充盈缺损，肺动脉栓塞，肺梗死。
原来肺梗死的形态可以块状、楔形。
块状肺梗死。
上图块状及片状肺梗死。
上图：楔形肺梗死。
上图：这个区域代表什么？
上图：心室内充盈缺损
最终考虑的诊断：
1.急性心力衰竭
2.急性肺动脉栓塞（右肺上叶前段动脉、左肺下叶外侧基底段动脉栓塞）
3.急性肺水肿
4.心肌病（扩张性？缺血性？）心功能IV级
5.左心室血栓？
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
病理
血栓来源
下肢深静脉 85%
腹腔、盆腔静脉 5%
胸腔、上肢、头颈静脉 5%
肺循环（右心/左心附壁血栓、三尖瓣/肺动脉瓣心内膜炎等）、恶性肿瘤、羊水、寄生虫、空气 5%
形成栓子原因
静脉栓子
卧床少动
创伤
术后
肥胖
妊娠
口服避孕药
慢性心肺疾病
恶性肿瘤
某些凝血、纤溶机制先天性缺陷
临 床 表 现
多种多样，主要决定于堵塞的肺段数目
五个临床症侯群
猝死
急性肺心病
肺梗死
“不能解释的呼吸困难”
慢性反复性肺血栓栓塞
常 见 症 状
三联征：
呼吸困难
胸痛
咯血
惊恐
咳嗽，可伴喘息
晕厥
腹痛
实 验 室 检 查
酶联免疫测定血浆D-二聚体是最有希望的筛选方法（敏感性在90%以上）
基本原理：肺栓塞产生纤维蛋白溶解，某些降解为D-二聚体
非特异性：可见于术后一周、心肌梗死、脓毒症、全身疾病等
小于500ug/L强烈提示无急性肺栓塞
影像学 检 查
X线胸部平片
多层螺旋CT
肺动脉造影
放射性核素肺扫描
X 线 胸 部 平 片
急性肺栓塞，约80%胸片不正常
肺浸润或肺梗死阴影
区域性肺血管纹理稀疏、纤细
右下肺动脉改变
肺动脉高压、右心室扩大
肺容积缩小、胸腔积液等
1、 肺浸润、肺梗死：
典型表现呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，带状、球状、半球状、不规则形及肺不张影
2、区域性肺血管纹理稀疏、纤细：部分、一侧肺野透亮度增强
3.右下肺动脉的改变 Westermark征
右下肺动脉：香肠样
原因：堵塞后血管内径明显增大、变形
Westermark 征
血管腔急性堵塞，局部缺血，接近梗塞部位血管增粗、而远侧肺血管纹理稀疏、变细,提示大的动脉血栓堵塞。
4.肺动脉高压：右心室扩大。
肺动脉高压
肺动脉段凸出
主肺动脉扩张
右下肺动脉横径增宽（>15mm）
中心肺动脉扩张与外围纤细.
右心室扩大
奇静脉、上腔静脉影增宽
5.肺容积缩小，胸腔积液等，膈肌上抬。
肺动脉栓塞CT检查
怀疑肺动脉栓塞者扫描应从膈上到主动脉弓水平，即由足侧向头侧方向扫描；薄层扫描。
扫描方法：我院CTPA检查方法：采用Siemens Definition 40 层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从主动脉弓上缘至膈下2cm，从足侧向头侧方向扫描。扫描参数：螺距1.0mm，扫描层厚0.75，层间距0.75mm，重建卷积轴B26f，矩阵512*512.；增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射80-100ml含碘造影剂，注射速率4ml／s，延迟时间12～15s，平静呼吸状态下完成扫描。CT阈值触发扫描技术(SURESTAR), CT域值设置在主肺动脉处, CT域值为70～80Hu。
图像分析：在CT横断图像上，按照肺动脉管腔内不同程度、不同形态的充盈缺损，将受累肺动脉支分为完全充盈缺损型(受累肺动脉管腔完全闭塞，无对比剂显影)和部分充盈缺损型(受累肺动脉管腔部分为栓子充填)。部分充盈缺损分为：
① 中心充盈缺损(轨道征)：充盈缺损完全被对比剂包绕或大部分漂浮于管腔内，扫描层面与受累血管长径一致时表现为“轨道征”：
②附壁充盈缺损：充盈缺损大部分或完全附着于肺动脉管壁，呈新月形或环形；
③偏心性部分充盈缺损：充盈缺损部分附壁，内缘凸向管腔。
CT 直 接 征 象
腔内充盈缺损：动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀
中心性充盈缺损
部分充盈缺损
附壁充盈缺损
完全闭塞
小结
肺动脉血管腔内的充盈缺损是诊断PTE最直接的征象，在运用螺旋CT进行CTPA时需要达到以下条件：
①对比剂采用团注技术(4ml/s或以上)以使肺动脉达到良好的增强效果：
②准确的扫描延迟时间。扫描从足侧向头侧，主要为了最大限度减少PTE病人多有胸闷气短，不能长时间屏气带来的呼吸运动伪影，此种扫描方式可在患者屏气的最初几秒钟内扫描完受呼吸影响较大肺底层面。
CTPA确诊的PTE患者不但清晰显示了血管腔内充盈缺损，还能对充盈缺损(栓子)形态进行进一步分析。
总有故事，被影像发现
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