读片·分析
右肺上叶不规则空洞影,壁厚薄不均,内壁光滑,内见分隔,病变远端见实变区,边缘不清,病变边缘见平直征及局限性凹陷征,增强扫描实性部分见环形强化区,壁呈明显强化,高热。慢性病史,考虑感染,肺脓肿?病原菌肺克,努卡?
谢加平
首先考虑恶性空洞,空洞壁强化延迟明显,厚薄不一,内分隔,无液体,胸膜下侵犯,胸膜牵拉,其次与放线菌感染空洞鉴别,查下口腔卫生。
大家考虑下征象:
1.病灶的整体形态、边缘?
2.空洞的形态、内壁、腔内
3.壁的厚度、密度、强化
4.与胸膜关系?
5.引流支气管改变
6.附近是否有卫星灶?
病例结果及分析
病例结果
-炎性 病原体未能明确
这个病例,主要是让大家鉴别良恶性的。直接拿的病理,没有做更多检查。
根据以上六大部分的征象,我来分析下,大家判断对明确病灶性质的价值。
我们看这个图像的特点,所示空洞内壁非常光滑,仔细观察肺窗-发现中间靠近内壁有一个、密度比较高的环形薄层影:薄、高且密度均匀,是炎性的一个特点,提示存在一个密度差。
再看这个空洞腔,看起来好像分叶状、很不规则,但是如果按我画的图线,你就发现其实是两个非常光滑的类圆形的空洞融合在一起的,中间打通了。
实际上它很规则,而且内壁很光滑,腔内非常干净,一点东西都没有。
这也是一个炎性、一般是结核的比较典型的一个特点。
凝固性坏死,容易出现这样的空洞。干酪性坏死,最容易发生的就是结核。但是隐球菌也会就是凝固性坏死这一类的。
曲霉菌,就会有一些丝丝拉拉的东西出来,它不会那么干净。
我们常规的细菌性炎,若慢性炎症的阶段-就是肉芽肿时期,它可以出现液平。
若急性的阶段,内壁也可以是不清的。
现在看跟胸膜的关系,宽基底跟胸膜相连,附近的胸膜增厚,也是炎性的特点。
但由于层面的图它不是一个典型的切线位,所以导致有些地方它跟胸膜的间隙重叠在一起。
实际上这是一个典型的炎性特点。
《图4-6:外壁形态》
空洞与整体外壁的关系
可能会质疑外壁有的地方是不是膨隆起来了?像分叶状?这个时候我们要观察空洞跟外壁的关系。
你看这个形态,空洞膨隆起来的地方,只要壁薄的区域,就会把里面的压力传导过去,所以反而显得壁薄的地方,外壁是撑起来的,内壁跟空洞给周围的压力是一致。但后部区域反而外壁是平平直的。
肿瘤是怎样的呢?厚的地方是肿瘤组织最最丰富的地方,它的占位效应是最明显的。和图上所示这个相反。
图上这个提示什么呢?薄的地方是因为腔内的压力推压导致它外壁膨隆的,厚的地方它推压力度不够,表现整个病灶它本身的实性部分的收缩。
换句话来说,就是说它外壁整个形态的膨隆,是因为空洞腔内这个压力导致的的腔内导致的
那它的边缘平直凹陷是因为什么原因?因为实变区域内部的收缩力导致的,这种收缩力表面光滑平直的收缩力是炎性的特点,说明它里面纤维成分非常均匀。
按内部的推压形成的外壁应该是隆起的,偏厚的区域形成夹角状的平直的形态-考虑实性部分是收缩为主的。因此定性朝向炎性的方向。
如果它整个是个实性的,地方膨隆了、需要警惕局部有降位效应-往肿瘤方面考虑。
而这种,根据腔内的压力导致的整个外壁的膨隆形态,还是倾向推断炎性的。
这个层面没有薄层、不太敢确定支气管是否跟腔内相通,但是我们看到近端支气管壁是弥漫增厚,非常均匀的,这也是个炎性特点。
常规炎性肯定是定个大方向,然后我们要考虑是否结核的问题。
腺癌空洞 结核空洞
摘自黄勇---肺空洞的形态学鉴别
病例作者:魏军老师
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