广西群读片系列
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
春暖花开
joyzhy:
老年男性，病程长，短期咳血，长期吸烟。影像肺气肿背景。右肺上叶尖段支气管显示不清并厚壁空洞形成，壁结节，肺门侧软组织增多；另双肺上叶散在实性小结节，部分融合趋势。考虑右肺上叶恶性肿瘤，鳞癌？并双肺散在结核可能。
谢加平:
老年男性，慢性咳嗽史，再发作1月并咯血表现，糖尿病史，影像特点：两肺叶多形态病灶，支气管播散特点（树丫征），右肺上叶尖段厚薄不一空洞，无气液平面，近右肺门见引流支气管，呈扭曲特点，另空洞壁见扩张的支气管征，内壁不规则，见壁结节，大部分外壁清楚光滑，见右肺尖胸膜下糊墙，空洞璧未强化，右肺上叶后段胸膜下小斑块实变并干性坏死，坏死内壁延迟环形强化，纵隔内，位于气管右侧旁多发淋巴肿大及融合，部分坏死，坏死也有小环形强化征，综合方向良性变，NTM肺病和TB鉴别，支气管镜肺泡灌洗液mNGS和利福平耐药试验检查。
蔡磊:
肺气肿背景，右侧胸廓略塌陷，右肺上叶一较大空腔，未见明确引流支气管，膨隆，有张力，腔内可见分隔及多个结节样突起，结节内部点状低密度，局部壁厚。周围见小树丫，双肺内及胸膜面下多发实性结节，边缘较清。增强后内部结节目测轻-中等幅度强化，伴小片状液性低密度未强化区。结合临床，吸烟室50年，首先考虑恶性，囊腔性肺癌肺内转移，腺癌？。鉴别结核。
那个人:
老年，常年吸烟，肺气肿，咳嗽，咯血，不管影像怎样，癌是需要排除的。这个病史3年前咳嗽过一回，后面都没咳嗽，气促啥的本次加重一月，痰不多，不臭，无发热，感染指标不太高，脓肿可能性小。病史未提糖尿病，辅助检查血糖偏高，是否有糖尿病？肺气肿背景下空洞性病变，还是大泡基础上合并感染？前者可能性大些，靠近胸膜，胸膜增厚，分隔，壁厚薄不均，壁似乎有支气管，右上叶支气管壁厚，似乎堵塞，但不是鼠尾那种，也没看到狭窄后扩张，空洞没有液平，有壁结节，似乎不太光滑，空洞蛮大，其余肺野多发结节，少许树芽，胸膜下实变，也有结节。肺门纵隔淋巴结肿大，有融合坏死？无胸水。临床，脓肿，癌（原发，转移），结核，非结核，真菌（毛霉菌，曲霉球）血管炎。结合影像，非结核，结核，癌，这3个中可能性最大，毛霉菌带排，血糖低了点，分隔少了点，结合支气管镜
刘波:
老年男性，咳嗽3年，咯血半月，长期大量吸烟，NSE增高，肺气肿基础，纵隔内淋巴结增大，右肺上叶尖巨大空洞，壁厚薄不一，双肺尖多发结节影，近右侧肺门部见不规则结节状密度增高影，可见血管穿行，空洞腔内见不规则多发结节影，可有考虑的结核或肺结核空洞恶变，腺癌或鳞癌，再有右肺门部结节，考虑小细胞肺癌或肉瘤样癌，肺内为原发的结核或非结核。吸烟/肺气肿常见的鳞癌，小、大细胞肺癌及肉瘤样癌。钙化灶应该结核可能大
担心这个结节，小？鳞？肉瘤样癌？
衡妈:
老年男性，肺气肿背景。右肺上叶空洞性占位，形态不规则有分叶，空洞壁厚薄不均，胸膜侧比较薄，内壁不光整，有壁结节和细分隔，近端支气管有堵塞，侧胸膜有牵拉，环形增厚；病灶周围多发小结节灶。增强后壁有强化。肺门纵隔小淋巴结。考虑恶性肿瘤，鳞癌？鉴别结核。
南边:
从钙化附近病灶，确实符合结核，但是这样的壁，厚薄不均匀，部分区域太厚了，还是要考虑鳞癌的可能，肺部的结节也不舒服
赖晓宇:
壁很多钙化结节，结核有，恶性应该也不能完全排除，病灶周边都是气道播散结节，分枝杆菌病合并肺癌，有合并曲霉吗
结果
病例分析及总结
1、临床病史：老年男性，慢性咳嗽咳痰3年，伴咯血半月。典型长病程，有吸烟史。
2、实验室检查：血象白细胞及中性粒细胞比例不高，CRP正常，肿瘤标志物仅NSE稍高（26.79ng/L)；
临床资料显示感染指标不高，患者临床表现相对轻微，病程漫长，显然不支持急性感染性疾病。
3.影像学检查：双肺上叶斑片影、结节影及条索影，相互夹杂，可见树芽，密度不均，散在钙化。右肺上叶巨大不规则空洞影，壁薄不均，密实，洞内缘清楚且见不规则凸起或壁结节，轻度不均匀强化。右肺门上提，纵隔右移。右肺门及纵膈未见明确肿大淋巴结。
右肺门上提，纵隔右移、胸廓变形等提示病程漫长，双肺斑片影、结节影及钙化，新旧不等符合典型继发性肺结核！右肺空洞性病灶旧称“慢纤空”。
壁厚不均，存在壁结节，会警惕基础病损之上有无合并新生物，本例强化特点不大符合。此外，如此规模病灶，未见明确诊断淋巴结？也缺乏间接支持点。
腔内结节须排除曲菌球，尤其沉底球形结节影，本例虽然影像不典型，缺乏变动体位扫描图像，所幸获得病理病原学资料。
本例曲霉菌，究属单纯的寄生，还是已有局部侵袭？尚需大体病理，或实验室、临床以及后期疗效追踪。
局部的病理或病原学意见不能涵盖所有。
右上肺薄壁空洞，周围有斑片影，结节影
壁厚薄不均，部分区域太厚，不排除合并鳞癌可能。
空洞壁有钙化，周围有气道播散结节
从影像学分析看，考虑慢性感染性空洞可能性大，合并鳞癌等癌性可能。从大家的分析看主要与以下疾病鉴别：
4、鉴别诊断：
1）NTM肺病（非结核分枝杆菌肺病）：非结核分枝杆菌（non-tuberculousMycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM影像学表现主要有空洞为主型和结节支扩型。其中空洞为主型与肺结核很难鉴别。
病例一：
病例二：
2）肺结核：肺结核影像学表现有多灶性，多态性特点，除空洞外，多合并斑片实变影，结节影，树芽征，空洞以大片实变中空洞为主，空洞内壁光滑，多无内容物。
病例：男，59岁，咳嗽咳痰伴盗汗乏力5个月，痰抗酸杆菌涂片阳性。双肺多发斑片实变影，结节影，树芽征，右肺上叶空洞。
3）癌性空洞：原发癌性空洞一般以孤立空洞为主，多厚壁，空洞多边缘膨隆，可见分叶，毛刺，胸膜凹陷等，周围很少斑片影，树芽征等。
来自黄勇老师课件：黄勇老师专题讲座——空洞型肺癌的影像鉴别诊断
肺曲霉菌病知识总结
关于肺曲霉病
概念：肺曲霉病是一种真菌引起的肺部感染。
1.曲霉菌为常见定植菌，广泛存在于自然环境。也属条件致病菌，多见于器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、COPD、糖尿病、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素三周以上、免疫抑制剂使用等。非易感人群有从事花生食品加工、谷物加工、油漆工等。
2.分烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、棒状曲霉等。研究认为致病者多为烟曲霉，体型小更易于进入下呼吸道及肺泡等（而黄曲霉、黑曲霉则可引发鼻窦炎等）
病理基础：真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反应，基本病理变化是凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。
临床特点：肺曲霉菌病的临床表现无特征性，可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者，尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病，要想到真菌感染的可能。须详细询问病史，患者是否属易感人群，其他尚需包括接触史、旅行史、职业史等。
临床分型：
1.侵袭性肺曲霉病（IPA。含血管侵袭性肺曲霉菌病）
2.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA半侵袭性。类似肺脓疡改变）
3.气道侵袭性曲霉病（PNTA包括大气道小气道等）
4.变应性气道曲霉病（ABPA变态反应）
5.曲菌球（即腐生型或寄生型）
6.混合型（MTPA存在以上两种情形者）
肺曲霉病的CT表现
一,气道侵袭性曲霉病（PNTA）
1.器官支气管管套样壁增厚和/或支气管扩张，注意壁增厚较均匀，和/或伴有播散性小片影及结节影，注意这些小片影或结节影边界有时较普通炎性病灶清楚。
2.可以阻塞支气管造成肺不张而酷似中央型肺癌。偶而可呈大范围毛玻璃样影。
3.易形成空洞，常无液平面。注意哪些一两周内出现的多发空洞病灶，形成空洞也往往靠边。
二.血管侵袭性肺曲霉病
1.多见于血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者。两肺多发，多见磨玻璃晕，有时病灶基底贴近胸壁形成楔形影。
2.很少支气管壁增厚，也无支气管扩张，少见树芽征。
三.慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）
类似慢性肺脓疡或其他炎性块影，或蹑步肺恶性肿瘤之后，单发病灶鉴别诊断颇为不易。须密切结合易感人群及病史，注意前后检查图片对比。
四.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
1.三四级以上支气管显著扩张，柱状扩张为主，常伴痰液嵌塞，远端支气管相对正常，强烈提示ABPA诊断！ABPA的支扩有时来得快去得快。
影像上表现为V形、Y形、葡萄状或指套状阴影，边缘清楚。
2.管腔扩张及管壁增厚（炎性反映），轨道征或环形影常比较显著；
3.病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征象。
另可有渗出性肺泡炎改变：肺实质内单发或多发斑片状密度增高影，上叶多见，可为一过性、游走性或持续较长时间。
五.寄生型肺曲菌病
曲菌球为寄生性，在空洞性病灶内呈游离状态，呈球形，密度多均匀，偶可高密度，境界清晰，位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。
注意，曲菌球不会强化。
编辑：冯连彩
审核：徐 晓 清 茶
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