广西群读片系列
广西壮族自治区,美丽的八桂之地,自古以来, 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力,得天独厚的自然地理环境,大自然的倾情馈赠,成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群,这里有趣味读片,群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝!这里更是一场联盟盛宴,邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀!
春暖花开
joyzhy:
老年男性,病程长,短期咳血,长期吸烟。影像肺气肿背景。右肺上叶尖段支气管显示不清并厚壁空洞形成,壁结节,肺门侧软组织增多;另双肺上叶散在实性小结节,部分融合趋势。考虑右肺上叶恶性肿瘤,鳞癌?并双肺散在结核可能。
谢加平:
老年男性,慢性咳嗽史,再发作1月并咯血表现,糖尿病史,影像特点:两肺叶多形态病灶,支气管播散特点(树丫征),右肺上叶尖段厚薄不一空洞,无气液平面,近右肺门见引流支气管,呈扭曲特点,另空洞壁见扩张的支气管征,内壁不规则,见壁结节,大部分外壁清楚光滑,见右肺尖胸膜下糊墙,空洞璧未强化,右肺上叶后段胸膜下小斑块实变并干性坏死,坏死内壁延迟环形强化,纵隔内,位于气管右侧旁多发淋巴肿大及融合,部分坏死,坏死也有小环形强化征,综合方向良性变,NTM肺病和TB鉴别,支气管镜肺泡灌洗液mNGS和利福平耐药试验检查。
蔡磊:
肺气肿背景,右侧胸廓略塌陷,右肺上叶一较大空腔,未见明确引流支气管,膨隆,有张力,腔内可见分隔及多个结节样突起,结节内部点状低密度,局部壁厚。周围见小树丫,双肺内及胸膜面下多发实性结节,边缘较清。增强后内部结节目测轻-中等幅度强化,伴小片状液性低密度未强化区。结合临床,吸烟室50年,首先考虑恶性,囊腔性肺癌肺内转移,腺癌?。鉴别结核。
那个人:
老年,常年吸烟,肺气肿,咳嗽,咯血,不管影像怎样,癌是需要排除的。这个病史3年前咳嗽过一回,后面都没咳嗽,气促啥的本次加重一月,痰不多,不臭,无发热,感染指标不太高,脓肿可能性小。病史未提糖尿病,辅助检查血糖偏高,是否有糖尿病?肺气肿背景下空洞性病变,还是大泡基础上合并感染?前者可能性大些,靠近胸膜,胸膜增厚,分隔,壁厚薄不均,壁似乎有支气管,右上叶支气管壁厚,似乎堵塞,但不是鼠尾那种,也没看到狭窄后扩张,空洞没有液平,有壁结节,似乎不太光滑,空洞蛮大,其余肺野多发结节,少许树芽,胸膜下实变,也有结节。肺门纵隔淋巴结肿大,有融合坏死?无胸水。临床,脓肿,癌(原发,转移),结核,非结核,真菌(毛霉菌,曲霉球)血管炎。结合影像,非结核,结核,癌,这3个中可能性最大,毛霉菌带排,血糖低了点,分隔少了点,结合支气管镜
刘波:
老年男性,咳嗽3年,咯血半月,长期大量吸烟,NSE增高,肺气肿基础,纵隔内淋巴结增大,右肺上叶尖巨大空洞,壁厚薄不一,双肺尖多发结节影,近右侧肺门部见不规则结节状密度增高影,可见血管穿行,空洞腔内见不规则多发结节影,可有考虑的结核或肺结核空洞恶变,腺癌或鳞癌,再有右肺门部结节,考虑小细胞肺癌或肉瘤样癌,肺内为原发的结核或非结核。吸烟/肺气肿常见的鳞癌,小、大细胞肺癌及肉瘤样癌。钙化灶应该结核可能大
担心这个结节,小?鳞?肉瘤样癌?
衡妈:
老年男性,肺气肿背景。右肺上叶空洞性占位,形态不规则有分叶,空洞壁厚薄不均,胸膜侧比较薄,内壁不光整,有壁结节和细分隔,近端支气管有堵塞,侧胸膜有牵拉,环形增厚;病灶周围多发小结节灶。增强后壁有强化。肺门纵隔小淋巴结。考虑恶性肿瘤,鳞癌?鉴别结核。
南边:
从钙化附近病灶,确实符合结核,但是这样的壁,厚薄不均匀,部分区域太厚了,还是要考虑鳞癌的可能,肺部的结节也不舒服
赖晓宇:
壁很多钙化结节,结核有,恶性应该也不能完全排除,病灶周边都是气道播散结节,分枝杆菌病合并肺癌,有合并曲霉吗
结果
病例分析及总结
1、临床病史:老年男性,慢性咳嗽咳痰3年,伴咯血半月。典型长病程,有吸烟史。
2、实验室检查:血象白细胞及中性粒细胞比例不高,CRP正常,肿瘤标志物仅NSE稍高(26.79ng/L);
临床资料显示感染指标不高,患者临床表现相对轻微,病程漫长,显然不支持急性感染性疾病。
3.影像学检查:双肺上叶斑片影、结节影及条索影,相互夹杂,可见树芽,密度不均,散在钙化。右肺上叶巨大不规则空洞影,壁薄不均,密实,洞内缘清楚且见不规则凸起或壁结节,轻度不均匀强化。右肺门上提,纵隔右移。右肺门及纵膈未见明确肿大淋巴结。
右肺门上提,纵隔右移、胸廓变形等提示病程漫长,双肺斑片影、结节影及钙化,新旧不等符合典型继发性肺结核!右肺空洞性病灶旧称“慢纤空”。
壁厚不均,存在壁结节,会警惕基础病损之上有无合并新生物,本例强化特点不大符合。此外,如此规模病灶,未见明确诊断淋巴结?也缺乏间接支持点。
腔内结节须排除曲菌球,尤其沉底球形结节影,本例虽然影像不典型,缺乏变动体位扫描图像,所幸获得病理病原学资料。
本例曲霉菌,究属单纯的寄生,还是已有局部侵袭?尚需大体病理,或实验室、临床以及后期疗效追踪。
局部的病理或病原学意见不能涵盖所有。
右上肺薄壁空洞,周围有斑片影,结节影
壁厚薄不均,部分区域太厚,不排除合并鳞癌可能。
空洞壁有钙化,周围有气道播散结节
从影像学分析看,考虑慢性感染性空洞可能性大,合并鳞癌等癌性可能。从大家的分析看主要与以下疾病鉴别:
4、鉴别诊断:
1)NTM肺病(非结核分枝杆菌肺病):非结核分枝杆菌(non-tuberculousMycobacteria,NTM)系指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM影像学表现主要有空洞为主型和结节支扩型。其中空洞为主型与肺结核很难鉴别。
病例一:
病例二:
2)肺结核:肺结核影像学表现有多灶性,多态性特点,除空洞外,多合并斑片实变影,结节影,树芽征,空洞以大片实变中空洞为主,空洞内壁光滑,多无内容物。
病例:男,59岁,咳嗽咳痰伴盗汗乏力5个月,痰抗酸杆菌涂片阳性。双肺多发斑片实变影,结节影,树芽征,右肺上叶空洞。
3)癌性空洞:原发癌性空洞一般以孤立空洞为主,多厚壁,空洞多边缘膨隆,可见分叶,毛刺,胸膜凹陷等,周围很少斑片影,树芽征等。
来自黄勇老师课件:黄勇老师专题讲座——空洞型肺癌的影像鉴别诊断
肺曲霉菌病知识总结
关于肺曲霉病
概念:肺曲霉病是一种真菌引起的肺部感染。
1.曲霉菌为常见定植菌,广泛存在于自然环境。也属条件致病菌,多见于器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、COPD、糖尿病、长期使用广谱抗生素、糖皮质激素三周以上、免疫抑制剂使用等。非易感人群有从事花生食品加工、谷物加工、油漆工等。
2.分烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、棒状曲霉等。研究认为致病者多为烟曲霉,体型小更易于进入下呼吸道及肺泡等(而黄曲霉、黑曲霉则可引发鼻窦炎等)
病理基础:真菌侵入肺组织后可引起一系列炎症反应,基本病理变化是凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。
临床特点:肺曲霉菌病的临床表现无特征性,可有发热、咳嗽、呼吸困难、咯血及胸痛等。对可疑患者,尤其是原因不明的肺部病变和发热性疾病,要想到真菌感染的可能。须详细询问病史,患者是否属易感人群,其他尚需包括接触史、旅行史、职业史等。
临床分型:
1.侵袭性肺曲霉病(IPA。含血管侵袭性肺曲霉菌病)
2.慢性坏死性肺曲霉病(CNPA半侵袭性。类似肺脓疡改变)
3.气道侵袭性曲霉病(PNTA包括大气道小气道等)
4.变应性气道曲霉病(ABPA变态反应)
5.曲菌球(即腐生型或寄生型)
6.混合型(MTPA存在以上两种情形者)
肺曲霉病的CT表现
一,气道侵袭性曲霉病(PNTA)
1.器官支气管管套样壁增厚和/或支气管扩张,注意壁增厚较均匀,和/或伴有播散性小片影及结节影,注意这些小片影或结节影边界有时较普通炎性病灶清楚。
2.可以阻塞支气管造成肺不张而酷似中央型肺癌。偶而可呈大范围毛玻璃样影。
3.易形成空洞,常无液平面。注意哪些一两周内出现的多发空洞病灶,形成空洞也往往靠边。
二.血管侵袭性肺曲霉病
1.多见于血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者。两肺多发,多见磨玻璃晕,有时病灶基底贴近胸壁形成楔形影。
2.很少支气管壁增厚,也无支气管扩张,少见树芽征。
三.慢性坏死性肺曲霉病(CNPA)
类似慢性肺脓疡或其他炎性块影,或蹑步肺恶性肿瘤之后,单发病灶鉴别诊断颇为不易。须密切结合易感人群及病史,注意前后检查图片对比。
四.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)
1.三四级以上支气管显著扩张,柱状扩张为主,常伴痰液嵌塞,远端支气管相对正常,强烈提示ABPA诊断!ABPA的支扩有时来得快去得快。
影像上表现为V形、Y形、葡萄状或指套状阴影,边缘清楚。
2.管腔扩张及管壁增厚(炎性反映),轨道征或环形影常比较显著;
3.病变远端的肺组织可有肺不张表现,或因侧支通气而出现过度充气征象。
另可有渗出性肺泡炎改变:肺实质内单发或多发斑片状密度增高影,上叶多见,可为一过性、游走性或持续较长时间。
五.寄生型肺曲菌病
曲菌球为寄生性,在空洞性病灶内呈游离状态,呈球形,密度多均匀,偶可高密度,境界清晰,位置可随检查体位而变动。霉菌球与洞(腔)壁之间常留有新月形空隙,形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。
注意,曲菌球不会强化。
编辑:冯连彩
审核:徐 晓 清 茶
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