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首次在肺栓塞中描述的肺梗死的放射学表现是在X线胸片上的“驼峰征(Hampton’s hump )”:一种沿胸膜表面分布的楔形实变,具有凸起的内侧边界,尖段与栓塞的肺动脉末梢相连(图1)。然而这一发现的在诊断肺栓塞时具有更大的价值,而不是肺梗死。肺不张伴半横膈膜抬高、胸腔积液,尤其是小面积和单侧胸腔积液,通常被认为是肺栓塞中肺梗死的经典胸部X线表现。但是X线胸片局限性非常大。
图1 X线胸片显示,右肺下叶黄色箭头标注的区域,胸膜下楔形实变,尖段指向肺门。是经典的肺梗死影像表现。
胸部CT检查是真诊断肺梗死的主要手段,如增强CT、CTPA、双能CT的碘图。有很多CT征象具有诊断肺梗死的能力。楔形、宽基底的胸膜下实变,边界凸起,尖端指向肺门为肺梗死的“典型”CT特征(图2-4),尽管敏感性和特异性都不高。外周楔形实变内伴有中心性低密度区,对肺梗死的诊断非常有意义,这反映了坏死并继发空洞的病理过程。肺梗死的其他CT表现为胸腔积液和肺不张,与X线胸片相当。有研究95%的肺梗死灶在增强时强化程度会降低。不过有学者认为诊断肺梗死可能不需要增强CT扫描,只需要基于平扫的CT征象,因为梗死通常发生在远端小动脉(<3 mm)的栓塞环境中,这可能低于CT的检测水平,所以不需要证明血栓存在。双能CT可以在传统的CTPA加上静态碘图,能够更好地检测外周血管梗死,并且有助于将梗死与其他实变(如肺炎或肿瘤)区分开来(图5)。
早期识别肺梗死至关重要,因为它既是急性肺栓塞的重要诊断线索,也提示患者可能需要特定的治疗(如镇痛),临床过程可能因梗死区继发肺脓肿而出现发烧和疼痛而变得复杂。虽然肺梗死有经典的影像学特征,但其缺少特异性,很难与其他实变性病变区分开来,以往 “真正的”肺梗死的诊断有时只能通过影像随访来确认。现在更多技术应用,如双能CT,可以有效解决这些问题。
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